טיפול בתת פעילות בלוטת התריס

טיפול בתת פעילות בלוטת התריס
  1. טיפול - מבוא
    • סטנדרטים ההתייחסות החדשים של בדיקת ה-TSH
    • מתי מתחילים את הטיפול?
    • תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס
    • התקדמות לתת פעילות קלינית גלויה של בלוטת תריס
    • הגבול העליון של TSH תקין במקרים של תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס
    • התנהלות עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס
    • מקרים מיוחדים: נשים שרוצות להכנס להריון ונשים בהריון
  2. הטיפול עצמו
    • הנחיות טיפול
    • לבותירוקסין
    • תת פעילות של בלוטת התריס הנגרמת על ידי מחלה אוטואימונית
    • מה זה אומר- מינוני TSH מדכא של הורמון בלוטת התריס?
    • טיפול בתחליפי הורמונים: אין סיכון לאוסטיאופורוזיס
  3. אופטימיזציה של תכשירים רפואיים : תרכובת T3 בשחרור איטי
    • היתרון בטיפול ב-T3
    • טיפול בדיכאון בעזרת השלמה של T3
    • טיפול ב-T3, פיברומיאלגיה ותסמונת העייפות הכרונית
    • טיפול ב-T3, תנגודת לפטין ועודף משקל
    • טיפול ב-T3 ותסמונת הטמפרטורה של וילסון (WTS)
  4. טיפול במקרים מיוחדים של תת פעילות בלוטת תריס
    • השיטוקסיקוזיס וגויטר
    • טיפול בבלוטת התריס לאחר לידה
    • טיפול בקשישים
    • עייפות בלוטת יותרת כליה ותת פעילות בלוטה תריס
    • תת פעילות בלוטת התריס /אי פוריות / הריון / הנקה
    • טיפול בתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס

טיפול - מבוא

טווח ההתייחסות החדש של בדיקת ה- TSH

הטיפול הקלאסי של מחסור בהורמון בלוטת התריס רחוק מלספק את המטופלים . הטיפול לא לוקח בחשבון פרמטרים מהם רוב הרופאים נוטים להתעלם או שאין להם כל מעורבות בניהול המחלה של חולים אלה. אבל לפני ששוקלים טיפול, פרמטר אחד כזה, לא פחות חשוב, הוא האבחנה. מי סובל מתת פעילות של בלוטת תריס ומי לא?

המיתוס הגדול והמתמשך בנוגע לאבחנה של תת פעילות בלוטת התריס הוא שרמת TSH גבוהה דרושה תמיד לפני שניתן לאבחן תת פעילות של בלוטת תריס. נקודת המפתח היא לדעת איזה רמה של TSH נחשבת גבוהה, ולפיכך, הרמה שבה אפשר לספק טיפול.

מאז 1973, על פי קונצנזוס בקרב מומחים בבלוטת התריס, טווח ההתייחסות המקובל של TSH הוא . mIU / L 5-5.0. תוצאה גבוהה מ-5.0 מצביעה על תת פעילות של בלוטת התריס, ואילו תוצאה מתחת ל- 0.5 מצביעה על יתר פעילות של בלוטת התריס. לפיכך, הגבול העליון של 5.0 היה המכריע בנוגע להחלטה על סוג הטיפול.

בשנת 2002, הטווח התקין של בדיקת ה- TSH שונה. ה- AACE (האגודה האמריקנית של אנדוקרינולוגים קליניים), שינו את ה-TSH שהיה מקובל עד כה לטווח של בין mIU / L 0.3 ו3.0, בניגוד לטווח הקודם של mIU / L 5-5.0. רמת TSH גבוהה מ-3.0, מעידה למעשה על תת פעילות של בלוטת התריס, ואילו ערכים שהם מתחת ל-0.3 מעידים על יתר פעילות של בלוטת התריס. בשל טווח ההתייחסות הצר, יש סיכוי טוב יותר לאבחן ולטפל באנשים מוקדם יחסית אם יש להם הפרעות בבלוטת התריס. לפיכך, התקנים החדשים האלו עוזרים להסביר את הסימפטומים השונים שהמטופלים חווים ושנותרו בלתי מוסברים. ה- AACE מציעים שרופאים ישקלו לתת טיפול בבלוטת התריס גם למטופלים שה- TSH שלהם נמצא מחוץ לטווח התייחסות היעד של  mIU / L 3.0 (מטופלים שאובחנו כסובלים מתת פעילות בלוטת תריס), גם אם רמות הורמוני ה-T3 וה- T4 החופשיים שלהם נמצאים בטווח התקין.

ה- AACE מאמינים כי השימוש בטווח החדש יאפשר אבחון מדוייק יותר עבור מיליוני אמריקאים הסובלים מהפרעה קלה בבלוטת התריס שלא זכו לטיפול עד כה.לפי הערכות של ה- AACE, הטווח החדש מכפיל למעשה את מספר האנשים המאובחנים כסובלים מבעיות בתפקוד בלוטת התריס, כך שבארה"ב מספר המאובחנים עולה ל-27 מיליון, כאשר עד כה המספר עמד על כ- 13 מיליון אנשים בהתבסס על הטווחים הישנים.ה- AACE הגיע להחלטה לצמצם את הטווח בגלל נתונים המצביעים על על כך שייתכן ולהרבה אנשים יש בעיות קלות בבלוטת התריס שיכולות להשתפר עם טיפול וטווח TSH צר יותר ייתן לרופאים סיבה להתייחס למצבם של חולים אלה ביתר זהירות.

המלצה זו היא שנויה במחלוקת. רוב הרופאים הכלליים והאנדוקרינולוגים עדיין משתמשים בתקנים הישנים, ולצערנו מותירים מיליוני אנשים ללא איבחון מדוייק עם סימפטומים מתישים. הם עדיין מחשיבים אנשים שה- TSH שלהם הוא בין mIU / L 3.0 ו5.0 כבריאים לחלוטין, או שהסימפטומים שלהם לכאורה לא קשורים לבלוטת התריס. אולם, ברמות TSH של 3.0-5.0 רוב האנשים הסובלים מבעיות בבלוטת תריס לא מרגישים טוב.

 אחרי שנשללו אנשים עם גויטר,עם נוגדנים של בלוטת התריס, ועם היסטוריה אישית או משפחתית של מחלות בלוטת התריס, נקבע כי ה- TSH הממוצע בדם הוא  mIU / L 1.5. מטופלים רבים שרמות ה- TSH שלהם גבוהות מ 1.5 (לא 5.0) מראים סימפטומים וסימנים קלאסיים של תת פעילות בלוטת התריס.

נתונים ממחקר וויקהאם שסוקר מעקב של עשרים שנה (אחד המחקרים הגדולים ביותר של בעיות בבלוטת התריס), שפורסם בשנת 1995, הוכיחו כי אנשים עם רמת TSH בדם שהיא גבוהה מ- mIU / L 2.0 בזמן ההערכה הראשונית, היו בעלי סיכון גבוה יותר לפתח תת פעילות של בלוטת תריס ב- 20 השנים הבאות, במיוחד אם הנוגדנים של בלוטת התריס היו גבוהים (לחץ למידע נוסף) .

על פי סקר של וויקהאם שנערך לאחרונה בהקשר למחקר,סביר להניח שבעתיד, הגבול העליון של טווח התייחסות של רמות ה- TSH בדם ירד אף ל- mIU / L 2.5.

ד"ר סטיבן לנגר וד"ר ג'יימס שיר שכתבו יחד את המאמר "נפתר: חידת המחלה, על מחלות בלוטת התריס" ((Solved: The Riddle of Illness, on Thyroid Diseases , אומרים: "גם מחסור קטן בהורמוני בלוטת התריס יכול לגרום למספר רב ומגוון מדהים של סימפטומים שממש מחבלים בבריאות הפיזית, הרגשית והנפשית שלנו".

בלוטת יותרת המוח גם לא תמיד מגיבה למחסור בהורמוני ה-T4 וה- T3 של בלוטת התריס על ידי ייצור מוגבר של TSH. זה מה שקורה בתת פעילות משנית של בלוטת התריס (5-10% מהמקרים) שהיא תוצאה של הפרעה בהיפותלמוס או בבלוטת יותרת המוח. רמות  ה-T4 וה- T3 בדם נמוכות ורמת ה-TSH גם נמוכה (ולפיכך, מהווה גורם ישיר לכשל של בלוטת התריס), אם כי, בנסיבות אלה, ה- TSH יכול להיות תקין ולא נמוך, מה שיוצר בעיית איבחון אמיתית כאשר מודדים רק את רמת ה-TSH. 

עם זאת, בדיקה רק של רמות ה- TSH לא יכולה לספק תמונה ברורה של תפקוד בלוטת תריס. רופאים צריכים לערוך בדיקת דם מקיפה של כל הגורמים המשפיעים על בלוטת התריס (TSH, T4 חופשי, T3 חופשי, ונוגדנים שיצביעו על קיומה של מחלה אוטואימונית), ולחקור ביסודיות את ההיסטוריה הרפואית של המטופל, את הסימפטומים מהם הוא סובל, את ההיסטוריה המשפחתית שלו ולעשות לו בדיקה גופנית יסודית. תרופות מסוימות עלולות לשבש את הבדיקות ההורמונליות של בלוטת התריס, ולכן חשוב להגיד לרופא המטפל איזה תרופות נוטלים. בנוסף, יש לבדוק את רמות הכולסטרול בדם ולבדוק אם יש אנמיה. אני תמיד מבקש גם בדיקה של טמפרטורת הגוף הבסיסית.

מתי יש להתחיל את הטיפול?

רופאים יוצרים הבחנה בין תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס ותת פעילות קלינית (גלויה) של בלוטת התריס. הבחנה זו היא בעיקר ביולוגית. אם, לפי הטרמינולוגיה, הסימפטומים בולטים מדובר בדרך כלל בתת פעילות קלינית של בלוטת התריס, אבל הסימנים והסימפטומים המופיעים בשתי הצורות הקליניות הם זהים. זו הסיבה, לדעתי, לכך שיצירת הבחנה היא לא הגיונית. ההחלטה האם לטפל צריכה להיות מבוססת על ההקשר הקליני ,וכפי שנראה בהמשך, על האם ישנן רמות הנוגדנים גבוהות או לא, ולא להסתמך על העלייה ברמת ה- TSH. בשתי צורות הביטוי של המחלה רמות ה-TSH  עשויות להיות "תקינות". תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס היא צורת הביטוי הנפוצה ביותר בפרקטיקה הרפואית ועליה אני אסביר בפירוט בהמשך.

תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס

תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס, המכונה גם כשל קל של בלוטת התריס (Mild Thyroid Failure), משמשת להגדרת הרמה של תת הפעילות העיקרית של בלוטת התריס בה יש ריכוז גבוה מעט של TSH בדם עם רמות T4 חופשי ו-T3 חופשי בטווח ההתייחסות התקין. מצב זה קיים אצל 3% עד -8% מכלל האוכלוסייה. כמו בתת פעילות קלינית (גלוייה) של בלוטת התריס, מדובר במצב שכיח יותר אצל נשים מאשר אצל גברים, ושכיחותה עולה עם גיל. אחרי העשור השישי לחיים, השכיחות אצל הגברים מתקרבת לזאת של הנשים, עם שכיחות משולבת של כ-10%. הבדיקה השגרתית של רמות ה- TSH מצביעה על מספר הולך וגדל של חולים עם תפקוד לא תקין של בלוטת התריס שהוא לא בהכרח מלווה בסימפטומים.  לפי מספר מחקרים, אצל חלק מהמטופלים עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס יש למעשה ביטויים קליניים שמצביעים על כשל של בלוטת התריס. לפיכך, המושג "תת קליני" הוא אינו בהכרח מדויק, אבל לא הוצע עדיין מונח טוב יותר. מצב זה הוביל למספר ויכוחים בין מומחים לגבי האבחנה והטיפול בחולים אלה.

תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס נגרמת על ידי אותן הפרעות כמו בתת פעילות קלינית (גלוייה) של בלוטת התריס, והגורם השכיח ביותר לרמות TSH גבוהות הוא רמת החיסון של הגוף, כלומר מחלת השימוטו האוטואימונית (עם עלייה של נוגדני בלוטת התריס).ההשלכה החשובה ביותר שיש לתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס היא הסבירות הגבוהה שלה להפוך לתת פעילות קלינית של בלוטת התריס.

החמרה המובילה לתת פעילות גלוייה של בלוטת התריס

תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס הינה שלב ראשוני שכיח של תת פעילות בלוטת התריס. מספר מחקרים הראו שתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס עלולה להחמיר ולהפוך לתת פעילות קלינית (גלוייה) של בלוטת התריס בכ- 2-5%  מהמקרים בשנה. כלומר, עד 50% מאלו שסובלים מתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס יפתחו תת פעילות גלוייה של בלוטת התריס בתוך עשור (רק 4% יצליחו להחזיר את ה- TSH שלהם למצב תקין). זה אומר שיש אחוז מסוים של חולים ששומרים על המצב הקיים שהוא מצב תת קליני של בלוטת התריס. אצל אנשים מבוגרים עם רמות גבוהות של נוגדנים, הסיכוי להחמרה עשוי להיות כמעט 20% לשנה.

 מהו הגבול העליון של רמת ה-TSH התקינה בתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס?

במילים אחרות, מה היא רמה גבוהה אך מתונה של TSH? כפי שהזכרנו לעיל, הוצע להוריד את הגבול העליון  של רמת ה-TSH בדם מ-5.0  ל-3.0 או אפילו ל- mIU / L 2.5 , אולם ישנה ביקודת נגד הצעה זו (לחץ למידע נוסף). הטיעון החזק ביותר בעד הנמכת הגבול העליון של רמת ה-TSH בדם הוא היכולת המוגברת לזהות רמות גבוהות של נוגדני בלוטת התריס אצל אנשים עם רמת TSH שנעה בין mIU / L 3.0 ו-  mIU / L 5.0, ובכך זיהוי הפוטנציאל להחמרה של מצב בלוטת התריס למצב של תת פעילות קלינית גלויה. הנוכחות של נוגדנים נגד בלוטת התריס היא אכן גורם שמשפיע על ההחמרה לתת פעילות  גלוייה של בלוטת התריס, כמו גם האמפליטודה ומשך הזמן בו רמת ה- TSH נשארת גבוהה. ניתן לאתר נוגדנים נגד בלוטת התריס ב80% מהחולים הסובלים מתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס, ול-80% מהחולים הסובלים מתת פעילות תת קלינית של בלוטת תריס יש רמת TSH בדם שהיא נמוכה מ - mIU / L 10.

התחשבות בתוצאות האפשריות האלה משפיעה על ההחלטה האם לטפל בחולים אלה או פשוט לעקוב אחר מצבם הרפואי ללא טיפול. אבל אם מטרת הטיפול היא למנוע החמרה שתוביל לתת פעילות קלינית של בלוטת התריס, חולים אלה מצפים להיפטר מהסימפטומים הנוכחיים שלהם, קלים עד כמה שיהיו, כי הם מפריעים לאורח החיים שלהם.

התמודדות עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס

יש צורך לאשר אבחנה של תת פעילות תת קלינית של בלוטת תריס (TSH> 3 mIU / L ורמות נורמליות של T4 ו T3) עם ממצאים שליליים של נוגדנים נגד בלוטת התריס, וללא עדות לסימפטומים של תת פעילות בלוטת התריס , על ידי בדיקות שגרתיות בחודש הראשון ולחזור על הבדיקות כל שישה חודשים, לאחר שושללים מחלות שאינן קשורות לבלוטת התריס ושיבושים כתוצאה מתרופות. לא יוצע טיפול. בדיקה של כמות הנוגדנים תתבצע אחת לשנה.

מכיוון שבקהילה הרפואית, החשיבות הקלינית של תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס, התועלת של מתן טיפול לעלייה מתונה של TSH והגבול העליון המדיוק של רמת ה-TSH בדם שנחשב לתקין, עדיין  נמצאים בדיון (בו אני לא משתתף),  הוצעו הנחיות כלליות . ישנן ראיות מתקבלות על הדעת וקונצנזוס בנוגע לצורך לטפל בתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס לנוכח גורמי הסיכון הקיימים לכשל של בלוטת התריס, כגון:

  • היסטוריה משפחתית של מחלות בבלוטת התריס
  • היסטוריה אישית של מחלות בבלוטת התריס
  • נוכחות של נוגדנים נגד בלוטת התריס
  • נוכחות של מחלה אוטואימונית אחרת
  • גויטר
  • טיפולי קרינה לראש, לצוואר או לחזה
  • תרופות: ליתיום, אמיודרון, יוד
  • זקנה
  • הריון
  • אי פוריות אצל האישה שקשורה לתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס
  • רמות גבוהות של כולסטרול כללי או כולסטרול LDL על מנת למנוע מחלות לב

אם כן, רמה גבוהה יותר של TSH> 3.0 mIU / L ומשך הזמן בו ה- TSH נשאר גבוה בנוסף לכמות הרבה של נוגדנים נגד בלוטת התריס מגדילה את ההסתברות שהמצב יחמיר ויהפוך לתת פעילות גלוייה של בלוטת התריס, ולפיכך, מגדיל את התועלת הפוטנציאלית שיש לטיפול הורמונלי חלופי.

התמודדות עם הסימפטומים ושחזור תחושת הרווחה באים קודם. מחקרים הראו כי עור יבש, חוסר סבילות לקור, התעייפות בקלות, עצירות, התכווצויות שרירים או תסמינים נפוצים אחרים של תת פעילות בלוטת התריס היו נפוצים יותר באופן משמעותי בחולים עם רמות TSH  גבוהות מ- mIU / L 3, וכי טיפול המשלב הורמון בלוטת התריס עשוי להועיל להפחתת סימפטומים אלו. תוצאות אלה קיבלו אישוש בפרקטיקה הרפואית שלי. לפעמים, אצל מטופלים עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת תריס (לפעמים עם מספר מועט של סימנים קליניים, או רק עייפות מתמשכת ומתישה) ניתן לראות חריגות קלות של ליפופרוטאין בדם. למטופלים אלה, שיש להם TSH גבוה מ-  mIU / L 3 תקופה ארוכה, צריך להיות מוצע טיפול הורמונלי שמטרתו להוריד  את רמות הכולסטרול הכללי וכולסטרול ה- LDL בדם, לפני ששוקלים לתת להם טיפול להורדת רמות שומנים בדם.

אל תאמינו שישנו קונצנזוס בקרב הקהילה הרפואית כיצד לטפל בתת פעילות קלינית (גלוייה) של בלוטת התריס (TSH גבוה עם הורמון בלוטת התריס נמוך). גם כאן זה יש חוסר הסכמה בנוגע להעלאה של רמות ה- TSH, ודיונים מתמשכים האם יש לתת טיפול לתת פעילות קלינית של בלוטת התריס אם רמות ה- TSH נמוכות מ- mIU / L 10. חלק מהרופאים אפילו טוענים שאין תת פעילות של בלוטת תריס כשה- TSH נמצא מתחת ל- mIU / L 10, או שאין צורך בטיפול אם ה- TSH נמוך מ -mIU / L 10. יש לברוח  מהר מרופאים מהסוג הזה.

לסיכום, דעתי היא שכאשר מדובר ב- TSH> 3 mIU / L, אם רמות ההורמון של בלוטת התריס נמוכות (תת פעילות קלינית של בלוטת התריס) או תקינות (תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס), והסימפטומים מצביעים על כשל עתידי של בלוטת התריס, יש צורך בטיפול בתחליפי הורמונים, במיוחד אם ישנן רמות גבוהות של נוגדני בלוטת התריס (בהתחשב בדרגת תת הפעילות של בלוטת התריס במקרה הנידון).מטופל עם תת פעילות של בלוטת התריס לא מטריח את עצמו בשיקולים או דקויות ביולוגיים כשזה נוגע להחלטה טיפולית.

ליתר דיוק, לא משנה מה רמת ה-TSH  של החולה, כל מטופל שסובל מתת פעילות של בלוטת התריס בכל דרגה שהיא (תת פעילות תת קלינית או קלינית גלוייה של בלוטת תריס) כתוצאה ממחלת השימוטו האוטואימונית (עם נוכחות של נוגדנים נגד בלוטת התריס) צריך להיות מטופל בתחליפי הורמוני בלוטת התריס. זה מסכם את הרוב המכריע של המקרים. הטיפול צריך להיות לכל החיים, והמטופל יסבול מתת פעילות של בלוטת התריס כאשר הוא או היא יפסיקו את השימוש בהורמון בלוטת התריס. לאחר שהמטופל החל בטיפול, רמות הנוגדנים שלו בדרך כלל יורדות. אולם במחלת השימוטו האוטואימוניות, לא מספיק רק לקחת תחליפי הורמונים, אני אדון בכך בקצרה.

חשד לראיות קליניות של תת פעילות בלוטת התריס יכולה להתעכב כשמדובר בקשישים בגלל שסימפטומים כגון עייפות, עצירות וגילויים מוקדמים אחרים של כשל של בלוטת התריס יכולים להיות מיוחסים לתהליך ההזדקנות עצמו. השכיחות הגבוהה של כשל בלוטת התריס בקרב הקשישים והקושי לבסס אבחנה קלינית מוקדמת מצביעה על כך שביצוע בדיקה שגרתית של תת פעילות בלוטת תריס בקבוצת גיל זו עשויה להיות מועילה , אולם חלק מהכותבים, אליהם אני משתייך, יטענו לטיפול סלקטיבי.

מקרים מיוחדים של נשים שרוצות להכנס להריון ונשים בהריון

ידוע שגם תת פעילות קלה או תת קלינית של בלוטת התריס משפיעה לרעה על הפוריות. מחקרים מצביעים על כך שנשים עם מחלה בבלוטת התריס נמצאות בסיכון גבוה יותר, ממה שסברו עד כה, לסבול מבעיות פוריות, מהפלות, או מלידה של תינוקות עם מומים מולדים הכוללים מומים בלב, בכליות או במוח, ופגמים אחרים כגון שפה שסועה וחך שסוע. (לחץ למידע נוסף) 

מחקר שפורסם בשנת 2002 דיווח על חוקרים ארגנטינאים [מקור: אם. אבלוביץ' ואחרים "סיבוכי הריון כתוצאה מתת פעילות תת קלינית וגלויה של בלוטת תריס " בלוטת התריס, ינואר 2002], שמצאו שכאשר הטיפול בתחליפי ההורמונים לא היה מספיק (מה שאומר שרמות ה-TSH של הנשים היו גבוהות באופן עקבי), התוצאה של הריון הייתה הפלה ספונטנית אצל 60% מהמטופלות עם תת פעילות קלינית גלויה של בלוטת התריס ואצל 71.4% מהמטופלות עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס. אצל עשרים אחוזים מהמטופלות עם תת פעילות גלויה של בלוטת התריס ואצל 7.2% מהמטופלות עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס היתה לידת פג.
כאשר הטיפול הורמונלי היה מספיק ונאות,  100% מהמטופלות עם תת פעילות גלויה של בלוטת התריס ו90.5% מהמטופלות עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס סיימו את ההריון בצורה תקינה, ללא הפלות. הפלות, לידות מוקדמות  ולידות של פגים בחולים שהיו יותירואיד (עם תפקוד תקין של בלוטת התריס) עם טיפול בתחליפי הורמונים בזמן ההתעברות היו בהתאמה 4%, 11.1% ו84.9%.

במהלך ההריון, קיים צורך מוגבר באופן משמעותי בהורמוני בלוטת התריס ויש סיכון משמעותי שמצב של תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס שלא שמנו לב אליה קודם לכן, תחמיר ותהפוך לתת פעילות גלויה של בלוטת התריס.

ממצא חשוב נוסף של החוקרים היה כי בקרב חולים שנטלו טיפול הורמונלי לתת פעילות בלוטת התריס לפני ההריון, כמעט 70% נאלצו להגדיל את המינון שלהם במהלך הריון.

בסך הכל, החוקרים הגיעו למסקנה כי ההצלחה של ההריון אינה תלויות בשאלה האם תת פעילות בלוטת התריס גלויה או תת קלינית, אלא בראש ובראשונה בקבלת טיפול הולם.

יש קונצנזוס לגבי הצורך לטפל בתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס אם קלה ואם חמורה אצל נשים בהריון ונשים ששוקלות להכנס להריון, על מנת להקטין את הסיכון לסיבוכי הריון והתפתחות לקויה של העובר ברחם. והסיכונים אף גבוהים עוד יותר אם ישנה רמה גבוהה של נוגדנים נגד בלוטת התריס בגוף.

לדעתם של אנדוקרינולוגים, נשים שמראות סימנים למחלה בבלוטת התריס, קטנים ככל שיהיו, ללא עלייה של רמת הנוגדנים נגד בלוטת התריס, ואף יותר מזה אם כן יש להן רמת נוגדנים גבוהה, (ראיה להמצאות מחלת השימוטו האוטואימונית), ימצאו שקשה להן להכנס להריון ו / או לשמור על ההריון אם רמת ה-TSH שלהן גבוהה מ- mIU / L 2. בין 1 ל - 2 המצב אופטימלי.

ד"ר אליזבת ולייט, מייסדת המרכז הרפואי לנשים "המקום שלה", בבית החולים אול סיינטס בפורט וורת, טקסס, והמחברת של הספר – Screaming to be Heard: Hormonal Connections Women Suspect… And Doctors Ignore, כותבת: "כל החולים שסובלים מסימפטומים יחד עם רמות גבוהות באופן משמעותי של נוגדני בלוטת התריס ו-TSH תקין, צריכים להיות מטופלים עם הורמון בלוטת התריס על מנת להרגיש טוב ... אישה עלולה לחוות סימפטומים של תת פעילות בלוטת התריס בין חודשים לשנים לפני שרמת ה- TSH  שלה תעלה ".

 

הטיפול עצמו

לבותירוקסין, תחליף של הורמוני בלוטת התריס, שהשמות המסחריים שלו הם אלטרוקסין, יוטירוקס, סינתרואיד ולבוקסיל  הוא הטיפול המועדף עבור רוב הרופאים. הוא משמש לטיפול בתת פעילות עיקרית של בלוטת התריס ותת פעילות משנית / מרכזית של בלוטת התריס.

הנחיות לטיפול

בתת פעילות עיקרית של בלוטת התריס, רואים אם הטיפול מוצלח לפי רמת רווחתו של המטופל, דיכוי הסימפטומים, והשיקום של תפקוד בלוטת התריס עם TSH בטווח ההתייחסות. היעד אידיאלי לרמת TSH צריך להיות בערך  mIU / L 1.0-1.5. רמות TSH מתחת ל- mIU / L 0.3 או אפילו נמוכות יותר, בלי סימנים של יתר  פעילות של בלוטת התריס הן די טובות, ולא מעידות על כך שמינון התרופה צריך להיות מופחת. רוב הרופאים מסתמכים רק על רמת ה- TSH על מנת לקבוע אם המינון של תחליפי ההורמון שהמטופלים שלהם לוקחים הוא "נכון". תמיד יש לבדוק את רמות ה- T4 החופשי וה-T3 החופשי. רק אם ערכי ה-T4 החופשי וה- T3 החופשי משוקללים בתמונה הקלינית, ניתן לדעת אם התרופה מגיעה לתאים בצורה יעילה. יעד אידיאלי לרמות T4 ו T3 צריך להיות בתוך השליש העליון של הטווחים שלהם.

עבור רוב החולים, המינון הראשוני של לבותירוקסין הוא 50 מ"ג ליום ולאחר בדיקת הדם הראשונית, 6-8 שבועות מאוחר יותר, לא לפני כן, מורידים או מעלים את המינון לפי הצורך, בהתבסס על התגובה הקלינית  לטיפול ותוצאות המעבדה. המנה השבועית מחושבת לעתים קרובות על ידי הרופא ומשמשת להתאמה טובה יותר והקצאה של המינון. במטופלים קשישים, מטופלים עם מחלת לב כלילית ומטופלים עם תת פעילות חמורה וכרונית של בלוטת התריס, המינון הראשוני היומיומי צריך להיות נמוך.

בחולים עם תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס (רמת TSH נמוכה), הטיפול מותאם לפי רמות ה- T4 וה- T3 החופשיים שעליהם להישאר במחצית העליונה של הטווח התקין. ניטור ה- TSH הוא לא העניין כאן. יש להעריך רמות הורמונים אחרים של בלוטת יותרת המוח בחולים עם תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס.

בחולים עם סימפטומים חוזרים ו / או רמות TSH גבוהות, למרות מינון הולם, ככל הנראה, של לבותירוקסין, יש לבדוק היענות נמוכה, תת ספיגה ונוכחות של תגובות בין תרופתיות בנוסף לחיפוש אחר אי ספיקה של יותרת הכליה (תשישות האדרנל). ניתנת האפשרות לאפשרויות טיפוליות אחרות שתפורטנה בהמשך.

לבותירוקסין

לבותירוקסין היא הצורה הסינתטית של הורמון בלוטת התריס תירוקסין (T4). ה- T4 הסינטתי זהה לזה המיוצר בבלוטת התריס האנושית. העובדה שלבותירוקסין  T4 בלבד (כטיפול יחיד) נשאר כטיפול הסטנדרטי הנוכחי בתפקוד בלוטת התריס  מבוססת על הנחה הרווחת כי הגוף, בהתאם לצרכיו, ימיר את ה-T4 לצורה הביולוגית הפעילה שהיא T3. על בסיס הנחה זו, רוב הרופאים הכללים והאנדוקרינולוגים מאמינים שהנורמליזציה של ה-TSH על ידי שימוש רק ב-T4 מדגימה רמות נאותות של הורמון בלוטת התריס ברקמות. בעוד שחלק מחולי תת פעילות בלוטת התריס יסתדרו עם זה, רבים אחרים יחושו רק הקלה חלקית או זמנית בסימפטומים שלהם.

מחקרים רבים שפורסמו מראים כי אחוז משמעותי של חולים שנטלו הורמון T4 ממשיך לסבול מתסמינים שונים של בלוטת התריס, חלקם חמורים מאוד, למרות הנורמליזציה של רמות ה- TSH. כלומר, המצב לא מנוהל בצורה אופטימלית. לרופאים אין ברירה אלא לתת למטופל תרופות מסוג אחר, כמו תרופות נוגדות דיכאון, טוניק, או  אף ייעוץ פסיכולוגי.

כאשר בוחנים מקרוב את האופן שבו חולים עם תסמיני בלוטת התריס מטופלים בצורה המקובלת, כמעט ואין קשר לסימנים הפיסיולוגים שהם מציגים. דיווחים רבים שפורסמו מראים כי אין קשר בין רמת ה- TSH לבדיקות השונות של חילוף החומרים ברקמות, מה שהופך את רמת ה- TSH לאינדיקטור גרוע של תפקוד בלוטת התריס.

הסימפטומים של תת פעילות בלוטת התריס, שהם רבים ובאים לידי ביטוי בצורות רבות, יכולים להיות קשורים לכל איבר או מערכת בגוף, והם תלויים באופן חלקי בגנים של האדם. הרקמות של כל איבר שולטות באופן מקומי על חילוף החומרים של בלוטת התריס. לדוגמא, למוח יש מנגנון ששולט על כמות הורמוני בלוטת התריס הזמינים למוח, אבל יש הבדל כשמדובר ברקמות אחרות כמו הכבד למשל. ישנם מנגנונים רבים שבאמצעותם כל רקמה שולטת בכמות הורמוני בלוטת התריס שנכנסת לתאים שלה. מנגנון אחד כרוך בהוצאה של יוד (deiodination) מהורמוני בלוטת התריס. ישנו אנזים בתא שמוציא את היוד מה- T4והופך אותו  ל-T3 פעיל (מסיר אטום יוד אחד מהתירוקסין - T4). אנזימים אלה נקראים דיודינאזים (deiodinases). לכל רקמה יש סוגים שונים של דיודינאזים. לדוגמא: אם אתה מרעיב בעל חיים ומסתכל על פעילות הדיודינאזים במוח ובכבד שלו, אתה מוצא כי פעילות הדיודינאזים במוח עולה פי 10 בעוד שבמקביל פעילות הדיודינאזים בכבד יורדת, לא עולה. מנגנון זה ללא ספק נועד לשמר את תפקודו של המוח בתנאי רעב ולא לאפשר חילוף חומרים מהיר מדי של הורמון בלוטת התריס בכבד. לכן השליטה על חילוף החומרים של הורמון בלוטת התריס נמצאת בכל רקמה בנפרד. הבעיה עם זה היא, שאם אחת הרקמות צריכה כמות גדולה יותר של הורמון בלוטת התריס (כגון המוח במצב של דיכאון), אין למוח כל דרך לאותת לבלוטת התריס שהוא צריך יותר הורמון. בלוטת התריס ממשיכה מבלי משים לשלוח את אותה הכמות של הורמון בלוטת התריס. כך המטופל עשוי לסבול מסימפטומים הקשורים לכמות נמוכה של הורמון בלוטת התריס במוח (לדוגמא), בעוד שבלוטת התריס לא עושה שום דבר בקשר לזה. ואצל בלוטת יותרת המוח שכלל אינה מודעת לבקשה המיוחדת של המוח, רמת ה- TSH נשארת אותו דבר. אולם, אם מספקים מינון הולם של  הורמוני בלוטת התריס למטופל, הסימפטומים הקשורים למוח ייעלמו. בינתיים, הרקמות ואיברים האחרים יסתגלו לכמות המוגברת של הורמונים בדם ששימשו בשביל לעזור למוח. ישנה הוכחה בספרות המקצועית להסתגלות הזו של הרקמות לרמות המשתנות של הורמונים במחזור הדם.

עכשיו בואו נראה מה תפקידה של בלוטת יותרת המוח. תאי בלוטת יותרת המוח, שיש בהם TSH, הם התאים שהכי מושפעים בגוף משינויים ברמות הורמון בלוטת התריס בדם. ייצור TSH בבלוטת יותרת המוח שמגורה על ידי ייצור T3 ההורמון פעיל מקומי (בבלוטת יותרת המוח עצמה), אינו משקף בהכרח המרה פריפריאלית מT4 ל T3 ברקמות האחרות. מחקרים הראו כי נורמליזציה של TSH בפלזמה ו-T4 עם תכשירי T4 בלבד (לבותירוקסין) מספקים רמות T3  שמספיקות רק למספר מוגבל של רקמות, שכוללות את בלוטת יותרת המוח (ולכן ה- TSH נורמלי), בעוד שכמעט בכל הרקמות האחרות ישנם חוסרים. זה מסביר מדוע רמות ה- TSH יכולות להישאר תקינות כאשר הסימפטומים מצביעים על המרה לא תקינה של T4 מחוץ לבלוטת יותרת המוח, וזה מסביר מדוע בדיקה של רמת ה-TSH מהווה אינדיקטור גרוע לבדיקה של תפקוד בלוטת התריס. לכן, הפיכת ה- TSH לתקין אינה מצביעה על המינון הטיפולי האופטימלי בלבותירוקסין, ולכן, כאשר הרופאים הכלליים והאנדוקרינולוגים מטפלים בתת פעילות בלוטת תריס על ידי ביצוע בדיקת TSH בניסיון להחזיר אותה למצב תקין, זה טוב לתאי בלוטת יותרת המוח, אבל זה משאיר את המטופלים שלהם עם טיפול חלקי בלבד.

כשמטפלים בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס המטרה צריכ להיות הפיכת חילוף החומרים ברקמות לתקין. מחקרים הוכיחו שזה כמעט בלתי אפשרי להגיע לרמות נורמליות של T3 ברקמות על ידי מתן תכשירי T4 בלבד אלא אם הרמות שניתנות הן גבוהות מאוד (כלומר, מינונים גבוהים מאלה שמיוצרים על ידי הגוף בדרך כלל -מינונים שמדכאים TSH). אני אדון בנושא זה בהמשך.החוקרים מסכמים וכותבים: "אין להמשיך ולהתייחס לטיפולים הנוכחיים בתת פעילות של בלוטת התריס הכוללים תחליפי הורמון כאל טיפולים מספקים ... אין זה מפתיע שהרוב המכריע של החולים שמקבלים תכשירי T4 בלבד ממשיכים לסבול מסימפטומים של תת פעילות בלוטת תריס, אף על פי שרמות ה- TSH שלהם כבר הגיעו לרמה תקינה ".

הסימפטומים שנותרו הם המפתח לטיפול. ברוב המקרים, חולים עשויים להיעזר במינון מתאים יותר של הורמון בלוטת התריס. אבל לא ניתן להיפטר מכל הסימפטומים, או למנוע את החמרה של המחלה, אם מתעלמים מפרמטר קריטי אחד, אותו אני אתאר להלן.

תת פעילות של בלוטת התריס נגרמת על ידי מחלה אוטואימונית

אחד האתגרים הגדולים ביותר מולו ניצבים מטופלים עם תת פעילות בלוטת התריס הוא שהטיפול הסטנדרטי בהפרעות בבלוטת התריס הוא בלתי מספיק לחלוטין. חולים עם הפרעות בבלוטת התריס והרופאים הכללים המטפלים בהם, מאמינים שיש רק חומר אחד – הלבותירוקסין - שהוא הורמון סינטתי של בלוטת התריס (אלטרוקסין, יוטירוקס, סינטרואיד) שיהפוך את מהלך המחלה באורח קסם וזאת רק שאלה של מינון נכון. למרבה הצער, ברוב המכריע של המקרים גישה זו אינה יעילה. חולים עשויים לחוש הקלה לזמן מה, אבל בסופו של דבר הסימפטומים יחזרו או שהמחלה תחמיר. מה הבעיה? הבעיה היא שתת פעילות של בלוטת התריס נגרמת על ידי מחלה אוטואימונית.

מחקרים מראים כי 90% מאנשים עם תת פעילות של בלוטת התריס מייצרים נוגדנים נגד רקמות בלוטת התריס. מצב זה גורם למערכת החיסונית לתקוף ולהרוס את בלוטת התריס, מה שמוביל בסופו של דבר לירידה בייצור הורמון בלוטת התריס. צורת הביטוי האוטואימונית הזו של תת פעילות בלוטת התריס, הנקראת מחלת השימוטו, היא הפרעה אוטואימונית נפוצה ביותר, שמשפיעה על כ-7-8% מאוכלוסיית ארה"ב (והיא כוללת תת פעילות תת קלינית ותת פעילות גלויה של בלוטת התריס). אמנם, לא כל אנשים עם מחלת השימוטו סובלים מסימפטומים של תת פעילות בלוטת התריס, אבל נמצא שנוגדני בלוטת התריס הם סימן למחלות עתידיות בבלוטת התריס.

רוב הרופאים יודעים שתת פעילות בלוטת התריס היא מחלה אוטואימונית. אבל רוב החולים לא. הסיבה שהרופאים לא אומרים את זה למטופלים שלהם היא פשוטה: אין לכך השפעה על אופן הטיפול בהם. רובם אפילו לא מחפשים נוכחות של נוגדנים. זה נכון שהגורמים להפרעות במערכת החיסונית אינם ידועים ולכן, לא ניתן לטפל בהם. אבל הרופאים מאמינים בטעות שלרפואה הקונבנציונלית והבלתי קונבנציונלית אין טיפולים שמעוררים את המערכת החיסונית שתיאבק במחלות האוטואימוניות. בנוסף, אלו הם טיפולים שלא שייכים לארסנל הטיפולי שלהם. הם מודעים רק לטיפולים שמטרתם דיכוי המערכת החיסונית. במקרה של מחלת השימוטו, תופעות הלוואי מהשימוש בתרופות לדיכוי המערכת החיסונית מזיקות יותר מאשר את היתרונות הפוטנציאליים.

מה שמטופלים עם מחלת השימוטו צריכים להבין (וזה כולל את הרוב המכריע של חולים הסובלים מתת פעילות בלוטת התריס), כמו גם הרופאים שלהם, הוא שבלוטת התריס שלהם היא לא הבעיה, הבעיה היא שהמערכת החיסונית שלהם תוקפת את בלוטת התריס. חשוב להבין זאת משום שכאשר המערכת החיסונית יוצאת מכלל שליטה, בלוטת התריס היא לא היחידה שמושפעת מכך.

לעיתים קרובות, מטופלים עם מחלת השימוטו מפגינים פתולוגיה אוטואימוניות פולי-אנדוקרינית. משמעות הדבר היא שבנוסף לנוכחות של נוגדנים נגד רקמות בלוטת התריס, אין זה נדיר שיהיו להם נוגדנים נגד רקמות או אנזימים אחרים, כמו מחלת הצליאק וסוכרת סוג 1.

הטיפול הסטנדרטי בחולי השימוטו הוא פשוט לחכות עד שהמערכת החיסונית תהרוס מספיק רקמה של בלוטת התריס, לסווג אותם כחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס, ולאחר מכן לשקול מהו הזמן המתאים לתת להם תחליפי הורמוני בלוטת התריס, על פי הקריטריונים הקליניים והמעבדה מולה עובד הרופא. לעתים קרובות, מספר סימפטומים שכיחים שקשורים במצבם הרפואי כגון דיכאון, נדודי שינה, עמידות לאינסולין, עצירות, נימול דיסטלי (עקצוצים בגפיים), או כאב מפושט ידרשו תרופות נוספות.

הטיפול לא הולך לעבוד כל כך טוב - או לזמן רב מאוד. לא ניתן לטפל במחלת השימוטו בהצלחה רק עם תחליפי הורמונים מבלי להתייחס למרכיב האוטואימוניות.

בואו נעיף מבט מקרוב למה טיפול בתחליפי הורמוני בלוטת התריס לא עובד, או מפסיק לעבוד אחרי כמה זמן. כשחולים במחלת השימוטו האוטואימונית הגוף למעשה תוקף את עצמו. התגובה החיסוניות של הגוף להתקפה עצמית זו על ידי מערכת החיסון גורמת לדלקת ממושכת ובהמשך להרס של רקמות. לדלקת יש השפעה עמוקה על כל ההיבטים של חילוף החומרים והפיזיולוגיה בלוטת התריס: הדלקת גורמת להפרעה בציר ההיפותלמוס, יותרת המוח ובלוטת התריס, לירידה בתפקוד של קולטני בלוטת התריס, ולירידה ברמת ההמרה של T4 ל T3 (לחץ למידע נוסף) .

רוב התרופות הסינתטיות של ההורמונים בשוק הם תכשיריT4  של לבותירוקסין (אלטרוקסין, יוטירוקס, סינטרואיד). כל מטרתם היא להגדיל את רמות הורמוני בלוטת התריס בדם (בדרך כלל T4, ואולי T3). לא משנה כמה תרופות של T4 אנחנו נותנים למישהו עם דלקת, הן לא יכולות לשחזר את ציר ההיפותלמוס, יותרת המוח, בלוטת התריס המדוכא שלו, לשפר את תפקוד הקולטנים שלו , או להעזור לו להמיר יותר T4 ל T3. הדרך היחידה לעשות זאת היא לטפל בבעיה מהשורש שלה על ידי ויסות המערכת החיסונית בעזרת מתן טיפול מעורר למערכת החיסונית, ובכך להקטין את הדלקת. בשלב הזה, ניתן לתת מינון גבוה מאוד של הכנה של T4, ואו שזה יעזור או שזה יהיה לא נחוץ. לעתים קרובות יותר, מניסיוני האישי, כאשר נותנים למטופל טיפול שמעורר את מערכת החיסון שלו זה עוזר דווקא להפחית את המינון הרגיל שלו של תרופת ה- T4.

כמובן, הלבותירוקסין (T4) הוא הכרחי, אבל הוא מהווה רק חתיכה אחת של הפאזל. חולים שלא ממירים כלל, או לא מספיק, T4 ל T3 מוצאים תועלת רבה בהוספה של תרופות T3 (עליהן אדבר בהמשך) לתרופות ה-T4  שלהם או לתרופות הזהות ביולוגית המכילות גם T4 וגם T3 טבעיים (ביחס של  4.22: 1). רוב האנשים שלא מסתדרים עם תרופות שהן T4 בלבד, חווים קושי להמיר את ה- T4 ל- T3. למרות שההורמון הסינטתי של ה-T4 הוא הטיפול הסטנדרטי בזרם המרכזי של הרפואה, שני פרוטוקולי הטיפול אחרים שהוזכרו זה עתה יעילים בהרבה לטעמי:

  • גם ה- T4 הסנטטי וגם ה- T3 בעל השחרור המושהה נלקחים בו זמנית
  • תמצית מיובשת של הורמון בלוטת התריס, תמצית של הורמון בלוטת התריס המבוססת על בעלי חיים. כמו כן, מדובר בטיפול משולב, המכיל צורות טבעיות של T4 ו T3 (יחס של 4.22: 1). מכיל גם קלציטונין, T1 ו-T2, שאינם נוכחים בתרופות הורמון סינתטיות.

בנוסף, מינרלים מסוימים, שמהווים את חלקי הפאזל האחרים, דרושים על מנת להפעיל את האנזים 5 '- deiodinase שדרוש בשביל להמיר T4 ל T3. סלניום ואבץ משחקים תפקיד מכריע בתהליך ההמרה, ואצל אנשים רבים שסובלים מתת פעילות בלוטת התריס ניתן לאתר מחסור באחד מהם או בשניהם (לחץ למידע נוסף) .

 כפי שציינתי בעבר, בדיקה שגרתית של בלוטת התריס צריכה לכלול  בדיקה לנוגדני בלוטת התריס, גם בהעדר סימפטומים שמצביעים על תת פעילות של בלוטת התריס. הבדיקה חייבת להיות שיטתית כאשר מדובר באנשים אחרי גיל 50 או נשים אחרי גיל המעבר. נוגדנים אלה, האופייניים למחלת השימוטו, יכולים להתקיים בגוף במשך שנים רבות לפני שהם גורמים נזק לבלוטת התריס או משנים את רמות הורמוני בלוטת התריס. שינוי דרסטי בהורמוני המין לפני גיל המעבר ובזמן גיל המעבר עשויים לגרום לפעילות מוגברת של המערכת החיסונית. הנוגדנים אינם לא-פעילים בגוף. עלייה בנוגדני בלוטת התריס בכל מקרה מצביעה על כשל עתידי של בלוטת התריס, רק ללא סימנים של כשל קליני או עלייה בערכי ה- TSH. על מנת לנסות ולמנוע את התפרצות המחלה, ככל האפשר, יש לתת מיד חיסון קונבנציונלי או בלתי קונבנציונלי  לעזור למערכת החיסונית (immune-modulating), או לספק טיפול מעורר למערכת החיסונית. טיפולים כאלה קיימים. אני נותן אותם במרפאה שלי; לא אציג אותם פה.

מה זה מינוני TSH מדכא ((TSH-suppressive של הורמון בלוטת התריס?

רופאים המטפלים בחולים שלהם עם תכשירי T4 בלבד, ומרוצים רק מהשמירה על רמת TSH  בערכי הייחוס התקינים (TSH עד  mIU / L 5.0 בגבול העליון, לפי הערכים הסטנדרטים שלא שונו) , נתקלים לרוב בסימפטומים שחוזרים ונשנים - חלקם קלים ואחרים מתישים. לחולים אלה נאמר שהסימפטומים שנשארו להם אינם קשורים לבלוטת התריס, וזה מוביל לכך שנותנים להם סוגים שונים של טיפולים עבור הסימפטומים הללו. הדבקות הנוקשה בהבאת ה- TSH ל"טווח התקין" שלו כביכול לא מראה אם למטופל יש מספיק T3 בדם בשביל לשמור על חילוף חומרים תקין בתאים.

ראינו קודם לכן כי היעד האידיאלי עבור ה- TSH צריך להיות בערך בין  mIU / L 1.0  ל- mIU / L 1.5.

ייתכן שהמטופל יצטרך מינון גבוה או נמוך יותר של הורמון בלוטת התריס, ה- T4, כדי להרגיש טוב ולתפקד בצורה אופטימלית. מינון זה , המאפשר העלמה מוחלטת של הסימפטומים, עלול בסופו של דבר, בבדיקת המעבדה, לגרום ל- TSH נמוך מאוד מתחת לטווח (TSH אך ללא כל רמז ליתר פעילות של בלוטת התריס. אנו מכנים זאת מינוני TSH מדכא של הורמון בלוטת התריס.

רוב הרופאים, כוללים אנדוקרינולוגים, מאמינים כי צניחה ברמות ה- TSH, למשל ב- mIU / L 0.1 או mIU / L 0.01, היא אינדיקציה לכך שהמינון של הורמון בלוטת התריס צריך להיות מופחת (למעט אם מדובר בסרטן בלוטת התריס). "אלה רופאים שחושבים שכתמי הדיו על פיסת נייר אומרת את האמת יותר מהסימפטומים ... אל תתנו לרופאים להחזיק אותכם כבני ערובה לתוצאות מעבדה! [מקור: The Thyroid Madness, mistakes patients make- or their doctors make for them!]

מחקר אחד הראה כי 80% מהזמן, מינון של לבותירוקסין שהניב אפקט מדכא של TSH אינו גורם למצב של יתר פעילות בלוטת התריס, או, במילים אחרות, מינון ה- TSH המדכא של הלבותירוקסין לא היווה אינדיקציה, 80% מהזמן, שהמטופל מקבל מנת יתר של תחליפי הורמונים.

ד"ר לאו מצא שמינוני ה-TSH המדכא של הלבותירוקסין יכולים גם להפחית את הסיכון של המטופלים לחלות במחלה. נמצא שמינונים נמוכים יותר של לבותירוקסין קשורים להחמרה של טרשת עורקים כלילית, ומינונים גבוהים יותר (כולל מינוני TSH-מדכא) קשורים לעצירה של התקדמות המחלה. בלימודיו, ד"ר לאו בדק בהרחבה חולים וקבע כי שום נזק לא נגרם לחולים שה- TSH שלהם דוכא על ידי מינונים אלה של הורמון בלוטת התריס. ד"ר לאו מאמין שלחולה עם יתר פעילות של בלוטת התריס יש שתי אפשרויות: "היא יכולה להתמקד בשימוש במינון שניתן לה של תחליף הורמון בלוטת התריס ולהישאר עם סימפטומים, ובכך להסתכן במוות בטרם עת ממחלת לב וכלי דם, או שהיא יכולה למצוא רופא שיתעלם לחלוטין מרמת ה- TSH שלה וימצא לה מינון של הורמון בלוטת התריס שמאפשר חילוף חומרים תקין ברקמה".

טיפול בתחליפי הורמוני בלוטת התריס: לא מהווה סיכון לאוסטאופורוזיס

תת פעילות בלוטת התריס כשלעצמה אינה נחשבת כגורם סיכון לאוסטאופורוזיס. יתר פעילות של בלוטת התריס (עודף הורמון בלוטת התריס בדם) משפיעה על צפיפות עצם. אולם, שימוש עודף בתחליפי הורמונים של בלוטת התריס, שניתן לחולי בלוטת תריס, עשוי להשפיע על המטופל בדומה ליתר פעילות של בלוטת התריס שקורה באופן טבעי. (לחץ למידע נוסף)

 מחקר שפורסם בחודש יוני, 2000, בקונגרס העולמי לאוסטאופורוזיס בשיקגו, אילינוי, והוצג על ידי ד"ר מרטין סטנסטרום מאוניברסיטת גטבורג בשוודיה, מצא כי נטילה של לבותירוקסין אינו מעלה את הסיכון לאוסטאופורוזיס, אבל חייבים להיות במעקב צמוד על מנת להבטיח שהמינון לא גבוה מדי (מחקר שנערך על יותר מ 750 נשים, במשך תקופה של 18 חודשים).

באוקטובר 1998, מחקר עליו דווח בכתב העת לאנדוקרינולוגיה גינקולוגית מצא שלטיפול  TSH מדכא באמצעות לבותירוקסין, אם הוא מתבצע בזהירות ובפיקוח, אין כל השפעה משמעותית על מסת עצם (Gyneco Endocrinal ,  אוקטובר 1998; 12 (5) 333-7, "צפיפות עצם בנשים לפני גיל המעבר שקיבלו טיפול מדכא באמצעות לבותירוקסין ")

 

אופטימיזציה של הטיפול התרופתי: תרכובת T3 בשחרור איטי

המצב הבריאותי הרחוק מלהיות משביע רצון של מספר החולים בתת פעילות של בלוטת התריס, אפילו אם מצבם מאוזן באמצעות לבותירוקסין (T4) במונחים של של רמות TSH בדם (TSH בתוך נורמת ההתייחסות), הוא בעיקר בשל זמינות בלתי מספקת של T3 באחת או יותר מהרקמות ההיקפיות.

תת פעילות תפקודית של בלוטת התריס מתרחשת כאשר חילוף חומרים של ה- T4 מייצר עודף של T3 הפוך, ביחס לT3 חופשי (T4 בדרך כלל מייצר T3 ו-T3 הפוך בכמות שווה).  T3 הפוך שאין לו פעילות ביולוגית, נקשר לקולטנים של בלוטת התריס, הפועלים ככוח נגדי ל- T3 ברמות הקולטנים. כמו גם, כאשר T3 הפוך מגיע לרמות גבוהות, הוא מעכב אף יותר, במיוחד בכבד,  את האנזים deiodinase- 5’, הנדרש להמרת T4 ל T3 (ובכך, T3 הפוך יוצר עיכוב חוזר בייצור של T3 חופשי). כתוצאה מכך, אין גירוי לחילוף החומרים של בלוטת התריס, או לא מספיק גירוי על ידי ה-T3 הפעיל שנותר. יש להחליף את ה- T3 ההפוך עם ה-T3 הפעיל ביולוגית המתאים אם רוצים שחילוף החומרים יחזור להיות תקין. עם זאת ברוב המקרים, זה נהיה כמעט בלתי אפשרי כאשר הטיפול שניתן הוא ב-T4 בלבד, שכן, כתוצאה ממה שנאמר, הרבה מה-T4 האקסוגני (המכיל T4 בלבד – עם סיכון  שאחזור על עצמי) לא יצליח להיות מומר לT3. לפיכך, עם טיפול של T4 בלבד, לגוף לא יהיה מקור מספק של תחליף ל-T3 אל מול העודף של ה-T3 ההפוך במחזור הדם ובקולטני התאים (ה- T3 החופשי אינו במקור מבלוטת התריס, אלא התוצאה של המרה של T4) - אלא אם כן נותנים מינון גבוה מאוד של T4 בלבד, כפי שראינו. ה-T3 ההפוך הוא זה שתורם במידה רבה להיווצרות הסימפטומים של תת פעילות בלוטת התריס.

במאמר שפורסם בכתב העת הבינלאומי להכנת תרופות, מהדורה 9 מס '4 יולי / אוגוסט 2005, ע"י הרופא הנטורופתי מרטין מילנר, מהמרכז לרפואה טבעית, פורטלנד, אורגון, כותב: "בהעדר כמות נאותה של T3 הפעיל מבחינה ביולוגית, יווצרו סימפטומים של תת פעילות בלוטת תריס, למרות רמה נאותה של T4 בדם ורמת TSH תקינה. מאחר ורוב ההמרה של T4 לT3 קורה בתאים, רמות  ה-T3 החופשי וה-T3 ההפוך עשויות להיות תקינות גם כאשר רמות ה-T3 וה-T3 ההפוך לא מאוזנות. זה כאילו התאים רעבים לT3 פעיל ביולוגית למרות שהוא מצוי בשפע. למרבה הצער "השפע" הזה הוא של T4 ו-T3 הפוך ולא של T3 פעיל מבחינה ביולוגית ... חולים רבים ממשיכים לסבול מסימפטומים של בלוטת התריס למרות שהם נוטלים תרופות של הורמוני T4 [יוטירוקס או סינטרואיד]. רמות ה- TSH וה- T4 שיש להם בדם תקינות ועדיין יש להם סימפטומים ".

ד"ר לאו כותב:. "מצאתי שאצל מספר רב של חולים בתת פעילות בלוטת התריס ישנה התנגדות תאית להורמון בלוטת התריס. רוב החולים הללו לא מפיקים הרבה תועלת מ-T4 בלבד, אבל חלקם כן מפיקים תועלת מהורמון מיובש של בלוטת התריס (שילוב של T4 / T3), ככל הנראה בגלל התכולה הגבוהה יחסית של ה- T3. אצל חלקם יש צורך לעבור ל-T3 סינתטי, כי הם לא מפיקים תועלת מההורמון המיובש של בלוטת התריס. הפסקנו לחלוטין לתת לחולים רק T4. "

הוכר כי חלק מחולי בלוטת תריס לא מקבלים טיפול נאות לסימפטומים שלהם או מצב של רווחה בשימוש רק בלבותירוקסין (T4-בלבד) ולכן ישנה העדפה לטיפול משולב של T4 / T3 או טיפול של T3 בלבד. המינון של ההורמונים בתכשירי T4 / T3 הם ביחס שווה למינון הפיזיולוגי שלהם. יש רופאים שבוחרים להוסיף גם יוטירוקס או סינטרואיד עם תרכובת T3 בשחרור איטי עם הגדלה של המינונים עד שהסימפטומים נעלמים לחלוטין.

בפרקטיקה היומית שלי, עם שנים של ניסיון בתחום, למדתי שהטיפול בפיברומיאלגיה ובתת פעילות בלוטת תריס לעתים קרובות קשור, ואני משתמש באופן נרחב בטיפולים משולבים (T4 / T3), טיפול בתרכובת T3-בלבד בשחרור איטי או כתוספת ליוטירוקס או סינטרואיד.

היתרון של הטיפול ב-T3

תרכובת ה-T3 בשחרור איטי מכילה רכיב המונע שחרור מידי (HPMC) שמאפשר שחרור ממושך של ההורמון במהלך היום. פעולה זו מאפשרת שיחרור מנה של T3 כל כמה זמן, ומאפשרת  פעולה לפרק זמן קצר, עם שיא שמתרחש לאחר שעה, שעתיים. הזמינות הביולוגית המידית החוזרת ונשנית הזו לשם חילוף החומרים בתאים מספקת להם את מה שהם צריכים. זמן מחצית החיים של תרופה אוראלית של ה- T3 הוא 0.75 ימים (אם הפעולה מיידית או בשחרור איטי), ואילו זמן מחצית החיים של תרופת ה-T4 הוא 6.7 ימים (מה שמאפשר, לפעמים, לקחת אותה רק 5 או 6 ימים בשבוע) (לחץ למידע נוסף) .

טיפול משלים של T3 נגד דיכאון

נמצא שטיפולים רבים נגד דיכאון בעזרת נוגדי דיכאון עובדים טוב יותר אם מוסיפים להם הורמון בלוטת התריס- T3. תוספת זו לטיפול בדיכאון עוזרת גם כאשר לחולה אין חסר בהורמוני בלוטת התריס.

מאמר שפורסם ב- Am J Psychiatry, 158, 1617-1622,באוקטובר 2001, על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית, הציג מסקנות בנוגע ליעילות של ה-T3 בהאצת התגובה הקלינית לתרופות טריציקליות בחולים עם דיכאון עמיד לטיפול. יתר על כן, נשים עשויות להפיק יותר תועלת מהטיפול מאשר גברים.

זה נכון גם לגבי נשים שסובלות מפיברומיאלגיה, שלרוב מקבלות תרופות נוגדות דיכאון, במיוחד טריציקליות (אמיטריפטילין: אלטרול/אלטרולט), כטיפול ראשוני, ועוד יותר נכון לאלה שסובלות גם מתת פעילות בלוטת תריס שלעתים קרובות מיוחס לפיברומיאלגיה. במקרים אלה, תוספת של T3 לטיפול עשויה לעזור מאוד.

בנוסף, מחקרים פסיכיאטריים הראו כי טיפול בתת פעילות בלוטת תריס עם T3 בנוסף לטיפול הקונבנציונלי ב-T4 יכול לשפר במידה ניכרת את התפקוד הנפשי ולהפחית דיכאון בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס.

טיפול T3, פיברומיאלגיה ותסמונת התשישות הכרונית

סימנים וסימפטומים של פיברומיאלגיה דומים לאלה של תת פעילות בלוטת תריס למרות שאצל רוב החולים שיש להם פיברומיאלגיה התוצאות של תפקוד בלוטת התריס בבדיקות חוזרות תקינות (יותיאורידיזם).

המחקר הוכיח את היעילות והבטיחות של הטיפול ב-T3 לפיברומיאלגיה יותירואידית: מחקר "כפול סמיות", מבוקר עם פלסבו, מונחה תגובה ומוצלב [John C. Lowe, MA, DC, Richard L. Garrison, MD, Alan J. Reichmann, MD, Jackie Yellin, BA, Mervianna Thompson, RN, MSN, APN, Daniel Kaufman, MD: Clinical Bulletin of Myofascial Therapy, 2(2/3):31-58, 1997]. תוצאות המחקר מצביעות על כך שפיברומיאלגיה יותרואידית היא פֶנוֹטִיפּ קליני של התנגדות היקפית חלקית להורמון בלוטת התריס.

כפי שכבר הוכחתי, פיברומיאלגיה (כמו גם תסמונת עייפות כרונית) היא מחלה אוטואימונית. פיברומיאלגיה כשלעצמה או הקשורה למחלה אוטואימונית של בלוטת התריס (זה המקרה לעתים קרובות) תפיק תועלת רבה משינוי של המערכת החיסונית או טיפול מעורר למערכת החיסונית, יחד עם תוספת של תרופת T3 בעלת שחרור מושהה. אותו טיפול יינתן גם לתסמונת העייפות הכרונית – אם כשלעצמה או בקשר למחלה אוטואימונית של בלוטת התריס (לחץ למידע נוסף) .

טיפול ב- T3, עמידות ללפטין, והשמנת יתר

הראיות מצביעות על כך שמספר גדול של חולים סובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר סובלים מבעיה מטבולית ולא מבעיה של כוח רצון או בעיה באורח החיים שלהם. טיפול בעמידות ללפטין מתמקד בטיפול ברמות הלפטין הגבוהות. מכיוון שההמרה של T4 ל-T3 נמוכה, וההמרה ל- T3 הפוך מוגברת (T3 הפוך מהווה אנטגוניסט להורמון הפעיל T3) הטיפול בהורמון  T3בשחרור מושהה הוא הטיפול האופטימלי. זה נכון שלתת הורמון של בלוטת התריס על מנת לעזור למטופל לרדת במשקל הוא לא מעשה נאות, אבל זה לא מה שאנחנו עושים, מדובר בתיקון של חוסר הורמונלי. ככל שרמות ה- T3 ההפוך גבוהות יותר, כך קצב חילוף החומרים נמוך יותר, ולרבים מהאנשים שסובלים ממצב זה יש חילוף חומרים נמוך ב- 20-40% מהצפוי ביחס למדד מסת הגוף שלהם. ככל שה- T3 ההפוך גבוה יותר, כך יועילו יותר תכשירי ה-T4 בלבד. עד שהפרעות המטבוליות הללו לא יטופלו כיאות, לא יהיה ניתן להשיג את המטרה בעזרת דיאטה ופעילות גופנית לאורך זמן. רוב המטופלים ניסו כבר דיאטות רבות הכוללות דיאטה דלת פחמימות, או שינוי באורח החיים, ואכן השיגו את התוצאה המיוחלת של ירידה ראשונית במשקל. אך מדובר במצב זמני; חולים נוטים לשוב למשקל עודף, אלא אם הם מטפלים בנושא ה-T3  ההפוך.

צוות צרפתי (Stephanie Decherf, Barbara Demeneix et al Laboratory Evolutions of Endocrine Regulations – Musée d'histoire naturellle and CNRS) הראו כי הורמון בלוטת התריס ה- T3 מדכא את הביטוי של גן-מפתח שמוטציה שלו מהווה את אחד הגורמים להשמנה בבני אדם.

טיפול ב-T3 ותסמונת הטמפרטורה של וילסון (WTS)

המונח "תסמונת וילסון" נטבע בשנת 1990 על ידי אי. דניס וילסון, רופא אמריקאי. חשוב לא לבלבל את תסמונת וילסון עם מחלת וילסון, שהיא מצב מוכר מבחינה רפואית שנגרם על ידי פגם בחילוף חומרים של נחושת. תסמונת הטמפרטורה של וילסון, המכונה גם תסמונת בלוטת התריס של וילסון או WTS, היא מושג ברפואה שאינו מוכר כמצב רפואי על ידי הזרם המרכזי ברפואה. תומכיו מתארים את התסמונת של וילסון כשילוב של תסמינים נפוצים ולא ספציפיים שונים שאותם הם מייחסים לטמפרטורת גוף נמוכה והמרה לקויה של T4 ל T3, למרות בדיקות תפקוד תקינות של בלוטת התריס. הטיפול של וילסון (WT3) כרוך בשימוש במינון גבוה מאוד בהורמון T3 עם שחרור מושהה (T3 שמשפיע לזמן ארוך) על מנת לאפס את טמפרטורת הגוף הבסיסית שהיא נמוכה. הטיפול יצר מחלוקת, במיוחד מול האגודה אמריקאית לבלוטת התריס, משום שהוא אינו מבוסס על חוסר ידוע בהורמון בלוטת התריס. אולם, בדיוק כפי שאסטרוגן ופרוגסטרון ניתנים לשם הסדרת המחזור החודשי אצל מטופלות עם רמות הורמון תקינות בדם (בלי לטרוח לבדוק אותם), טיפול ה-WT3 יכול לשמש כדרך לווסת את חילוף החומרים, למרות שרמות הורמון בלוטת התריס תקינות. שימוש בהורמון T3 עם שחרור מושהה (SR-T3) מבוסס באופן בלעדי על טמפרטורת גוף נמוכה ועל סימפטומים.

הסימפטומים של התסמונת כוללים עייפות (מתמשכת או עייפות חוזרת), חרדה, עצבנות, דיכאון, כאבי ראש, נדודי שינה, כאבי שרירים, ירידה בזיכרון ובריכוז, ירידה בחשק המיני, ציפורניים לא בריאות, עלייה במשקל בקלות, מחסור כללי בהרגשה טובה ובבריאות, וסימפטומים רבים אחרים כגון נשירת שיער, אגירת נוזלים, תסמונת טרום וסתית. לפי וילסון, התסמונת יכולה להתבטא "כמעט בכל סימפטום הידוע לאדם". סימפטומים אלה דומים לאלה של תת פעילות בלוטת תריס (סימפטומים שהרפואה הקונבנציונאלית מכירה בהם), של פיברומיאלגיה (FMS) ושל תסמונת העייפות הכרונית (CFS), פרט לכך ש-WTS מערבת גם טמפרטורת גוף נמוכה כסימפטום שמבדיל אותה מהשאר.

אף על פי ש- WTS אינה מחייבת הימצאות של עייפות שנמשכת מעל 3 חודשים (שמגדירה את תסמונת התשישות הכרונית), עדיין נדמה כי ברוב המקרים לא ניתן להבחין בין תסמונת התשישות הכרונית לבין WTS, למעט העובדה שה-WTS כוללת גם חולים עם עייפות קלה שאינה מצריכה נוכחות של סימפטומים אחרים באותו הזמן. לעיתים, CFS כוללת חום כסימפטום פוטנציאלי זמני, ואילו סימפטום הכרחי ל- WTS הוא טמפרטורת גוף נמוכה. ידוע כי תת פעילות בלוטת התריס כוללת לעיתים אי סבילות לקור, ומטופלים עם תסמונת התשישות הכרונית מדווחים לעיתים קרובות על טמפרטורות גוף נמוכות, אם כי זה לא תמיד מצויין מבחינה קלינית.

טמפרטורת הגוף נשלטת על ידי מערכת ויסות טמפרטורה משוכללת ששולטת בייצור חום ואובדן חום, על מנת שטמפרטורת הליבה תשאר בטווח צר. מרכז ויסות הטמפרטורה של המוח ממוקם באזור הפראופטי של ההיפותלמוס האנטריורי. עקב שינויים ביולוגיים יומיים, טמפרטורת הגוף הנורמלית נעה בין הערך הנמוך ביותר של36.1°C   (97°F), בין 2:00 ל-6:00 בבוקר, והערך הגבוה ביותר שהוא 37.8°C (100°F), בין 17:00 ל-19:00 בערב.

מכיוון שישנם גורמים רבים שיכולים להשפיע על ויסות הטמפרטורה, חולים רבים שיש להם טמפרטורת גוף נמוכה אינם סובלים מWTS. טמפרטורת גוף נמוכה בפני עצמה היא אינה אינדקציה ל-WTS, אלא אם היא מלווה בסימפטום נוסף אחד לפחות. עם זאת, טמפרטורת גוף נמוכה מופיעה בWTS כסמן ביולוגי שמשתפר כל העת ובאופן צפוי כאשר הוא מטופל, וכאשר החולה מתחיל לחזור לבריאות תקינה.

שימוש בתרופות T3 על ידי חולים הסובלים מתת חילוף חומרים יורתירואידי (מצב של חילוף חומרים נמוך עם תפקוד תקין של בלוטת התריס) תואר כבר בתחילת שנות ה50 של המאה ה-20. תת חילוף חומרים יותירואידי תואר כבעל סימפטומים דומים מאוד לאלו של ה- CFS - עייפות, ישנוניות, עצבנות, פגיעה קוגניטיבית, כאבי ראש וכאבי שרירים ושלד (בהעדר כל סיבה בסיסית ידועה) וTSH הנורמלי. מחקרים שנערכו על ידי קורלנד (לא אני), סונקין, טייטל ומורטון, הצביעו על האפקטיביות שיש לטיפול בהורמון הסינתטי T3 (נתרן ליותירונין) בטיפול בסימפטומים של תת חילוף החומרים.

לפי וילסון הסימפטומים של פעילות נמוכה של בלוטת תריס הכוללים טמפרטורת גוף נמוכה מול בדיקות תקינות של תפקוד של בלוטת התריס אינם בשל תת פעילות של בלוטת תריס, למרות שכבר הוצעה ההשערה שמדובר בהמרה לקויה של T4 ל T3. כדי להבדיל בין המצב הזה לתת פעילות של בלוטת התריס, הוא קרא לה תסמונת הטמפרטורה של וילסון. וילסון קבע שמדובר בתוצאה של מתח שיכולה להמשיך אחרי שגורם המתח הוסר כבר. לדבריו, הסימפטום העיקרי הוא טמפרטורת גוף שנבדקת דרך הפה ושהממוצע שלה הוא מתחת ל- 37°C (98.6°F) ושניתן לאשר את האבחנה אם החולה מגיב לטיפול של מספר חודשים עם SR-T3. לדבריו, ישנם גם עשבי תיבול מסוימים שיכולים לסייע בשמירה על טמפרטורות גוף תקינות.

בספרות הרפואית העכשווית מטופלים עם יותירואיד מזוהים ככאלה שמראים סימפטומים של תת פעילות בלוטת התריס, כגון התנגדות בלוטת התריס (התנגדות להורמון בלוטת התריס). לא רק שזה אפשרי שבעיה עשויה להתעורר בהמרה של הורמוני בלוטת התריס (T4 ל T3), יש ראיות לכך שהתנגדות בלוטת התריס עלולה להיות תגובה משנית לטריגר הראשוני שהוא זה שגורם ל-CFS. התנגדות בלוטת התריס חולקת סימפטומים רבים עם תסמונת התשישות הכרונית, הכוללים בין היתר, כאבי ראש, חרדה, עייפות וכאבי גרון חוזרים.

תסמונת התשישות הכרונית (CFS) חולקת תכונות רבות עם תסמונת הפיברומיאלגיה (FMS). הדומיננטיות של הכאב או העייפות מהווים את האמצעי העיקרי להבחין בין שתי התסמונות האלה. מחקרים מצאו שנטילת מינונים גבוהים מאוד של T3 יוצרת שיפור משמעותי בכל הפרמטרים של הפיברומיאלגיה שנבדקו , כולל בדיקת רגישות של הנקודות הרגישות, מדידה של עוצמת סימפטומים בעזרת מדד מקובל (Visual Analogue Scale- VAS).

כיום ידוע שישנה מעורבות מסויימת של פגם במערכת החיסונית אצל חלק מהחולים הסובלים מתסמונת התשישות הכרונית ומפיברומיאלגיה. הגורם האטיולוגי עדיין לא ידוע. עם זאת, ישנה השערה שהסיבה לפגם היא ירידה בתפקוד בלוטת התריס. התנגדות בלוטת התריס נקשרה לזיהומים רבים, כגון כאבי גרון כרוני.

מתח מגרה את ציר ההיפותלמוס, יותרת המוח, יותרת הכליה שמוביל לרמות גבוהות של קורטיזול. רמות גבוהות של קורטיזול מעכבות את פעילות בלוטת תריס, ונמצא שתפקוד נמוך של בלוטת התריס משפיע על רמות הקורטיזול.

לסיכום, לתסמונות CFS / WTS יש מגוון גורמים סיבתיים שמסכנים את המערכת חיסונית כגון מתח או חולשות אחרות כתוצאה מוירוסים, בקטריות (כפי שהזכרתי קודם לכן), רעלים, או  גורמים אחרים שמערערים את הפעילות התקינה של הגוף. אחרי הפעם הראשונה שהגוף נחלש, הסימפטומים של ה- CFS / WTS לא עוברים, אולי כתוצאה מהתנגדות הורמון בלוטת התריס או מבעיות בהמרת הורמון בלוטת התריס.

ללא קשר למנגנון, נראה שטיפול ב-WT3 מאפשר להחזיר את חילוף החומרים למצב תקין אצל רוב החולים. טמפרטורת הגוף משמשת אותנו לקבוע את המינון והאורך המחזוריות. אני לא אפרט על הטיפול עצמו. ברגע שרואים שיפור  או פיתרון של הסימפטומים, המטופלים יכולים להתחיל להפסיק את הטיפול ב-SR-T3, וטמפרטורת הגוף שלהם תהיה תקינה. על פי מחקרים, חולים לעתים קרובות מדווחים על חזרה של הסימפטומים לאחר הפסקת הטיפול. חלק מהחולים אכן חווים הישנות של המצב, אבל מחזור קצר מאוד של SR-T3 יחזיר אותם למצב תקין. מטופלים שלא ניתן להעלות את טמפרטורת הגוף שלהם (שנמדדת בפה) ל 37°C (98.6°F) או קרוב לכך, מפיקים פחות תועלת מהטיפול. 

ידוע שמינונים גבוהים של T3 אקסוגניים, כפי שהם מופיעים בטיפול של וילסון (כלומר מינונים גובהים מאוד של T3), מדכאים את רמות ה- T4 בשל עיכוב משוב שלילי של TSH. ישנה סברה שדיכוי של T4 הוא פועל יוצא בעל חשיבות בטיפול של וילסון ושהוא חיוני ליעילותו.

בהתבסס על תצפיות קליניות, חולים רבים משתחררים לחלוטין מהעייפות, הדיכאון, כאבי השרירים והתלונות אחרות הקשורות לWTS.

תגובות שליליות לנתרן ליותירונין (SR-T3) הן בדרך כלל כתוצאה ממינון יתר, ולפיכך, מתאפיינות בסימפטומים טיפוסיים של יתר פעילות של בלוטת התריס (לדוגמא, טכיקרדיה, אי שקט, עצבנות, ותנועות מעיים מוגברות). במקרים נדירים, נצפו תגובות אלרגיות בעור בחולים שנטלו נתרן ליותירונין.

הקדשתי זמן לפרט על תסמונת וילסון, לא בגלל שמרבית הרופאים והחולים אינם מודעים אליה, אלא בגלל המידע השימושי על תת חילוף החומרים היותירואידי (אפילו שהסימפטומים שלו הם של תת פעילות בלוטת תריס), על התנגדות הורמון בלוטת התריס, ועל מערכות היחסים שלהם עם פיברומיאלגיה ותסמונת העייפות הכרונית. כמו כן, המידע איפשר לנו לעשות סקירה מהירה של כל מה שנאמר בדרכים שונות במאמר הזה ולתת אישור ליעילות של הטיפול בהורמון T3  עם שחרור מושהה, שלא דורש הדגמה נוספת. 

לפי האגודה האמריקאית לבלוטת התריס ב-2005: "סקירה יסודית של הספרות הרפואית לא מצאה ראיות מדעיות שיתמכו בקיומה של תסמונת וילסון". בנוסף נאמר שרוב התסמינים שתוארו על ידי וילסון הם לא-ספציפיים ודי אופייניים לדיכאון, חרדה, ומתח פסיכולוגי וחברתי. כמו כן, הם מציינים  סימפטומים דומים מתקיימים גם באבחנות חלופיות  כגון נוירסתניה, תסמונת העייפות הכרונית, פיברומיאלגיה, רגישות לכימיקלים (MCS), תסמונת כרונית של וירוס אפשטיין בר, וקנדידה כרונית. לבסוף, האגודה מציינת כי תוספים עם מינונים גבוהים כל כך של SR-T3 כפי שמציע הטיפול של וילסון הוא קשה במיוחד ובעייתי.

האתר Mayo Clinic גם מזהיר כי התסמונת של וילסון היא אינה אבחנה רפואית מקובלת, וממליץ לחולים לא לעבור את הטיפול הזה בשביל "התסמונת". אולם, רופאים שכן עבדו לפי הטיפול הזה מצאו שהוא אפקטיבי, ומאות רופאים כלליים משתמשים בו ברחבי העולם (אני לא ביניהם).

 

טיפול במקרים מיוחדים

השיטוקסיקוזיס, מחלות אחרות של בלוטת התריס, וגויטר

אם למטופל עם מחלת השימוטו יש שלב זמני של השיטוקסיקוזיס (מצב של יתר פעילות של בלוטת התריס), תרופות של חוסמי בטא עשויות להאפשר הפחתה של דפיקות לב, רעידות וצמרמורות. ככל שהסימפטומים משתפרים, ניתן להפחית את השימוש בתרופה משום שהשלב התירוטוקסי הוא זמני. תרופות אנטי-תירואידיות אינן משמשות לשלב התירוטוקסי מכיוון שאין פעילות יתר של בלוטת התריס (יתר פעילות של בלוטת התריס היא תוצאה של דליפת הורמונים מבלוטת התריס המודלקת), אבל חלק מרופאים כן נותנים תרופות אנטי-תירואידיות, כגון קרבימזול (Carbimazole), לבד או ביחד עם חוסמי בטא.

חולים עם מחלת השימוטו הלימפוציטית הכרונית עלולים לסבול מגויטר. למרות שתחושת הלחץ בצוואר היא נפוצה, נדיר שחשים כאב או רגישות בבלוטת התריס, ומצביעים על הצורך באבחנה חלופית של מחלה בבלוטת תריס המכונה דלקת תת חריפה של בלוטת התריס (subacute granulomatous)  או בלוטת תריס כואבת ע"ש דה קרווין ((painful De Queravin’s Thyroditis, מחלות אחרות של בלוטת תריס, או אפילו גידול ממאיר - במיוחד אם יש גידול מהיר ואסימטרי של הגויטר או לימפאדנופתיה צווארית. חולים עם דלקת תת חריפה בבלוטת תריס עשויים להגיב באופן דרמטי לטיפול קצר מועד בסטרואידים, ואילו בשביל אלה עם מחלת השימוטו הטיפול עשוי להועיל רק לזמן קצר או בכלל לא. חלק מהחולים עם מחלת השימוטו מגיבים טוב לטיפול בלבותירוקסין ואספירין, ואילו אצל אחרים יתכן ותידרש התערבות כירורגית לשם טיפול בכאבים הבלתי פוסקים.

כיצד מטפלים בדלקת של בלוטת התריס לאחר לידה?

הטיפול תלוי בשלב שבו נמצאת דלקת בלוטת התריס וחומרת סימפטומים ממנה סובלת החולה. נשים עם תירוטוקסיקוזיס (thyrotoxicosis) שהוא השלב של יתר פעילות של בלוטת התריס, מטופלות כפי שציינתי לעיל.

לרוב מטפלים בשלב בו יש יתר פעילות של בלוטת התריס בעזרת תחליפי הורמוני בלוטת התריס. אם יתר הפעילות של בלוטת התריס הוא קל, ולחולה יש מעט מאוד או אין כלל סימפטומים, היא לא תזדקק לטיפול . אם היא החלה טיפול בהורמון בלוטת התריס, הטיפול צריך להמשך כ -6-12 חודשים ואז לצמצם אותו בהדרגה כדי לראות אם יש צורך בהורמון בלוטת התריס באופן קבוע. תמיד חשוב לנסות להפסיק את צריכת הורמון בלוטת התריס כשמדובר במצב שהוא אחרי לידה משום שכ- 80% מהחולות תחזורנה לתפקוד תקין של בלוטת התריס. עם זאת, TSH תקין עם תוצאה חיובית  לנוכחות נוגדני בלוטת התריס מצביע על כך שבלוטת התריס נמצאת בתהליך של אי ספיקה שעשוי לקרות כל רגע. במקרים אלה, חלק מהרופאים ממליצים על טיפול באור, גם אם אין סימפטומים; הם צודקים.

טיפול בקשישים וחולים עם מחלת לב

תפקוד לקוי של בלוטת התריס הוא שכיח בחולים קשישים, כאשר רובם סובלים מתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס. חולים קשישים, במיוחד אנשים עם בעיות לב, צריכים להתחיל עם מינון נמוך מאוד של תחליפי בלוטת התריס ולהיות תחת פיקוח הדוק.

עייפות בלוטת יותרת כליה ותת פעילות בלוטת תריס

אי ספיקת של יותרת הכליה, אם קיימת, מצריכה טיפול לפני תחילת השימוש בתחליפי הורמוני בלוטת התריס. שימוש בתחליפי הורמוני בלוטת התריס בזמן שיש אי ספיקה של יותרת הכליה עלול לגרום למשבר יותרת הכליה. התרופת שניתן להשתמש בהן לטיפול באי ספיקה של יותרת הכליה הן: הידרוקורטיזון, קורטיזון ופרדניזולון.

עייפות יותרת הכליה ודומיננטיות האסטרוגן דומים מאוד בסימפטומים שלהם ויש להם הרבה במשותף. רוב הנשים שסובלות מאחד מהמצבים הללו נוטות לסבול במידה מסוימת גם מהאחר. תיקון התפקוד של בלוטת יותרת הכליה ותיקון דומיננטיות האסטרוגן הולכים יד ביד ולכן קשה לטפל באחד ולהתעלם מהאחר.

תת פעילות בלוטת התריס / פוריות / הריון / הנקה

כבר הזכרתי, שעל פי האנדוקרינולוגים, אישה עם תת פעילות גלוייה או תת קלינית של בלוטת התריס תתקשה להרות אם ה- TSH שלה גבוה מ -mIU / L 1 או 2.

נשים שסובלות מתת פעילות בלוטת תריס לפני הכניסה להריון, ייתכן ותצטרכנה להגדיל את המינון הלבותירוקסין שלהן במהלך ההריון.

נשים שאובחנו לראשונה עם תת פעילות גלויה או תת קלינית של בלוטת תריס במהלך ההריון צריכות לקבל טיפול מידי עם האצה מהירה לרמות טיפוליות. התינוק המתפתח לא נמצא בסיכון כל עוד האישה לוקחת מינונים מתאימים של הורמוני בלוטת התריס במהלך ההריון. אישה בהריון עם תת פעילות של בלוטת תריס צריכה להיות במעקב באופן קבוע ולקבל מינונים מותאמים לפי צורך.

בכל עת, לפני ההריון או במהלך ההריון, יש לספק לאישה טיפול שמעורר את מערכת החיסון אם יש לה נוגדנים נגד בלוטת התריס. אם היא חווה בעיות פוריות זה יעזור לה להיכנס להריון, ואם היא כבר בהריון זה יעזור לה לשמור על ההריון. הטיפול בטוח גם לאם וגם לתינוק והוא נסבל.

אין השפעות שליליות על התינוק כתוצאה מלבותירוקסין (T4) או מתכשירי T3 עם פעולה ממושכת שנלקחים בזמן ההנקה. אז, אם טיפולים כאלה נחוצים לאם, אין שום סיבה להפסיק הנקה. 

טיפול בתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס

טיפול בתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס היא מסובכת בשל העובדה שלא ניתן להשתמש במדדים של ה- TSH על מנת לנטר את התגובה הטיפולית ללבותירוקסין. רק רמת ה-T4 החופשי עוזרת לכוונן את המינון של התחליף. כמו בתת פעילות עיקרית של בלוטת התריס, כאשר היא מטופלת כראוי, טיפול בתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס יכולה להביא לפתרון מהיר של הסימפטומים.

חולים שיש להם תת פעילות של בלוטת התריס כתוצאה מגידול בבלוטת יותרת המוח עלולים להזדקק לניתוח. עם זאת, ניתוח לא יכול לרפא תת פעילות של בלוטת התריס. ייתכן שעדיין יהיה צורך בתחליפי הורמונים.

norkurld@zahav.net.il
לחץ לחזרה לראש העמוד