הקדמה - תת פעילות בלוטת התריס

הקדמה - תת פעילות בלוטת התריס

"מידע חשוב שאתם אולי לא יודעים בנוגע לבלוטת התריס, או מידע שהרופא שלכם לא מוסר לכם על בלוטת התריס"

 

איך התחלתי להתעניין בבלוטת התריס?

ב-1975, התחלתי ללמוד ריאומטולוגיה בבית החולים לאריבואזייר בפריס. בתור מתמחה במחלקה לריאומטולוגיה של ד"ר איב צ'אואט, במרכז א. רוטשילד, שמתי לב שרבים מהחולים שבאו לקבל חוות דעת מבית החולים סבלו ממצב רפואי לא מוגדר שכלל כאב מפושט בשרירים ובגידים ועייפות חריפה. בנוסף, שמתי לב שלתוויות שהם קיבלו למצבם,  בין אם מדובר בפולינוירופתיה, פיברוזיטיס, שיגרון שרירי או תסמונת אידיופטית פוליאלגיט מפושטת (diffuse idiopathic polyalgic syndrome), היה מכנה משותף - חולים אלה היו לרוב נשים בגילאי 20 עד 50, הבעיות שחוו היו יומיומיות ונמשכו כבר מספר חודשים, והן לא הגיבו למשככי כאבים קונבנציונאלים ותרופות נגד זיהומים. כתוצאה מההקשר המסוים הזה ומהמקור המסתורי של המחלה, היה נדמה שמדובר במצב פסיכוסומאטי והמטופלות קיבלו נוגדי דיכאון, אם בצורת כדורים ואם דרך סבבים חוזרים של זריקות ישירות לוריד.

ב-1980, הופיעו שתי אבחנות חדשות שלא היו קיימות קודם לכן בעולם הרפואה – פיברומיאלגיה ועייפות כרונית. אלו הפכו לתוויות אבחנתיות שהתאימו למטופלים הללו, פיברומיאלגיה אם הכאב היה הסימפטום העיקרי ועייפות כרונית כאשר העייפות הייתה העיקרית. אבל זה לא שינה את אופן הטיפול במטופלים אלה.

המשכתי את התמחותי במחלקה לריאומטולוגיה במרכז א. רוטשילד עד 1989 וכתבתי תזה בריאומטולוגיה (לחץ למידע נוסף) . בינתיים, ב-1981, פריז הפכה למקום מושבי כרופא כללי (לחץ למידע נוסף) . המטופלים שלי שהמשיכו לבוא אליי באופן פרטי עוררו את סקרנותי כששמתי לב שאצל רובם נמצאו גם בעיות בתפקוד בלוטת התריס, באם היה מדובר בבעיות שרירים ושלד (FMS) או שהתשישות הייתה הבולטת יותר (CFS). מכיוון שסיימתי התמחות של שישה חודשים במחלקה לאנדוקרינולוגיה מספר שנים קודם לכן, הכרתי היטב את כל אופני הביטוי של תת פעילות בלוטת התריס. ב-1981, כבר ערכו בדיקות TSH.

מאז תחילת המאה ה-20 בדיקות גופניות נערכו בהצלחה, אבל כל בדיקה חדשה שנחשבה מהימנה לקבוע אם המטופל סובל מתת פעילות בלוטת התריס או יתר פעילות בלוטת התריס, הוכחה כלא תואמת למידע הקליני (לחץ למידע נוסף) . לבסוף, נתגלתה בדיקת ה-TSH והיא שווקה כפתרון אחרון. הבלוטה שמעוררת את ההורמון היא חלק ממנגנון המשוב של בלוטת יותרת המוח ששולט בבלוטת התריס. ב-1973 קונצנזוס הרופאים של בלוטת התריס החליט שבדיקת הTSH  היא זו שהם חיפשו במשך השנים. מעבר לכך שבדיקת ה- TSHהצליחה לספק את כל האבחנות של הבלוטה, ניתן היה גם להשתמש בה בכדי לפקח על הטיפול. מאז ועד היום, כמעט כל דיון במחלות של בלוטת התריס מתמקד כמעט לחלוטין בשימוש בבדיקת TSH  כ"תקן זהב" באבחנה וטיפול במחלות בלוטת התריס, לרוב ללא קשר לסימפטומים. 

בדרך כלל, אם ה-TSH  גבוה מהערך התקין, מאבחנים את המטופל כסובל מתת פעילות בלוטת התריס, בעוד שרמות TSH  נמוכות מהנורמה מפורשות כיתר פעילות של בלוטת התריס. במשך הזמן, הרגישות של מבדק ה-TSH השתפרה ועקב שיפורים אלה התחזקה המחשבה שזו התשובה הסופית לאבחנה של פעילות בלוטת התריס ויותר אנשים ראו בה את תשובה המושלמת לאבחנה וניטור של טיפול בבלוטת התריס. בנוסף, התפתח ידע על חילוף החומרים של הבלוטה. 

בחזרה למטופלים שלי שסובלים מפיברומיאלגיה ותסמונת העייפות הכרונית. ב-1981, כשהתחלתי את דרכי במגזר הפרטי, יכולתי להסתמך על בדיקת ה-TSH  על מנת לתמוך בממצאים שלי בנוגע לסימנים וסימפטומים של תת פעילות בלוטת התריס, שהייתה קיימת אצל רוב המטופלים, בנוסף לכאב בשרירים ובשלד ולתשישות. הייתי מודע לכך שהכאב והעייפות יכולים להתאים לאבחנה של תת פעילות בלוטת התריס, כלומר, הם תוארו בסמיולוגיה של כשל בלוטת התריס. אצל חלקם ה-TSH  היה גבוה ובכך אישש את האבחנה שלי של תת פעילות, אבל אצל אחרים, הרוב, אף על פי שהיו סימפטומים של תת פעילות, ה-TSH  היה תקין, כלומר בתוך ערכי ההתייחסות. בנוסף, וזה מה שנתקלתי בו במהלך השנים, הרבה אנשים מפתחים סימנים ותסמינים קלאסיים של תת פעילות הבלוטה בעוד שה-TSH  נשאר נמוך מידי ולא הופך לאבנורמלי ולכן לא מעלה חשש בעת אבחנה קלינית (יש פעמים הוא לא עולה כלל).   

ב-1981, גם אם ה-TSH  היה גבוה וגם אם לא, בכל מקרה התחלתי לטפל במטופלים הללו עם הורמון של הבלוטה בדרך הרגילה, כפי שלימדו אותי בפקולטה. אצל מטופלים עם רמתTSH  תקינה, לא ראיתי סיבה לחכות שהיא תעלה בשביל להתחיל טיפול. תמיד התעניינתי במחקר רפואי וכאן יכולתי להביא את התרומה שלי. החלטתי להעביר את המטופלים שלי לטיפולם של אנדוקרינולוגים משתי סיבות. ראשית, משום שאף אחד לא היה מסכים לטפל במטופלים שיש להם TSH  תקין ושנית משום שההסכמה בין האנדוקרינולוגים הייתה להתחיל לטפל ברגע שרמות ה-TSH  שלהם היא מעל mIU/L10, כלומר, הרבה מעל הרמה התקינה, מבלי להתחשב בסימפטומים, וזה לא היה מקובל עליי. מהר מאוד השתכנעתי שה-TSH  יכול לעלות זמן רב אחרי שמופיעים תסמינים של תת פעילות בלוטת התריס. לא היה קשר בין רמת ה-TSH  ובין ההרגשה של המטופלים. ההבחנה הוכחה כנכונה במהלך הקריירה שלי. אין זיקה קלינית הנוגעת לערך של ה-TSH , למעט קיצוניות חריפה המלווה בסימנים וסימפטומים חמורים. הסיבות לכך מסובכות ואני אספק הסברים בשלב מאוחר יותר.

התוצאות היו מדהימות. הרוב המוחלט של המטופלים להם נתתי הורמון של בלוטת התריס חוו היעלמות מוחלטת, או כמעט מוחלטת, של הסימפטומים שלהם – של פיברומיאלגיה ושל CFS. חלקם הזדקקו למנה גדולה יותר מאחרים.  אם הטיפול הופסק, מכל סיבה שהיא, הסימפטומים החלו לחזור באיטיות בחודשים שלאחר מכן. למרות זאת, לא הפסקתי לבקש מהם לבדוק את ה- TSH שוב ושוב, משום שהייתי סקרן לדעת איפה הם עומדים מול חולים עם אבחנה קלינית ברורה של תת פעילות בלוטת התריס.

אז, מאיפה הגיעו שתי המחלות ה"חדשות", FMS  ו- CFS? ברגע שהתחלתי להתעניין, לאחר מחקר בספרייה, מצאתי שלפי הספרות הרפואית מ-1930, הסימפטומים והסימנים של שתי המחלות האלו, שלא היו מזוהות בתקופה היא, תוארו כביטויים אפשריים של תת פעילות בלוטת התריס. זה לא הפתיע אותי. בטיפול המוקדם, הריפוי היה על ידי מתן מנות של הורמון בלוטת התריס. קלינאים כבר הבחינו שאם מטופלים מסוג זה סובלים מתת פעילות למשך תקופה ארוכה מידי, נוצר קושי רב יותר לטפל בסימנים ובסימפטומים, לא משנה מה הם. בעבר, למשך עשרות שנים (לפני בדיקת ה-TSH), הקלינאים היו חדי הבחנה והיה ביכולתם לאבחן ולטפל בתת פעילות של בלוטת התריס בצורה נכונה בלי ה-TSH – אז בשביל מה אנחנו צריכים את הבדיקה הזו? כיום, בעקבות התמקדות מוגזמת במבדקים הביולוגים, הרופאים נותנים פחות משקל לסימנים הקליניים.

לפיכך, יש בזה אישוש של החששות הכבדים שלי, פיברומיאלגיה והעייפות הכרונית הן שתיהן מצבים הקשורים לבלוטת התריס. הבחנה זו מודגמת בעבודתו של ד"ר ג'ון סי. לאו, ראש מחלקת המחקר במרכז לחקר הפיברומיאלגיה ואחד החדשנים בתחום האבחנה והטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס, עבודה שאליה אני מתייחס במחקר זה. הקלינאים של העבר היו בוודאי מזועזעים לנוכח חוסר ההתייחסות של רופאים כיום לראיות הקליניות שמצביעות על תת פעילות של בלוטת התריס, עליה מתלוננים רבים מהמטופלים עם עייפות כרונית ופיברומיאלגיה. מכיוון שרמות ה-TSH  של רבים ממטופלים אלה לרוב בעלות ערך תקין, אין הם ששים לכך, ומכיוון שה-TSH  של המטופלים תקין, הסיבה להפרעה שלהם לא נלקחת בחשבון. אותו הדבר נכון גם לכל מצב ראשוני של תת פעילות של בלוטת התריס, שהצורה הנפוצה ביותר שלו היא מחלת השימוטו שאבחנתה לרוב מעוכבת או לא מתבצעת, לפעמים במשך שנים, בגלל TSH  שהוא כביכול תקין ומשאיר מטופלים לסבול שלא לצורך עם טיפולים בתרופות שמטפלות בסימפטומים, נוגדי דיכאון, משככי כאבים, ויטמינים ואחרים, שכולם אינם משפיעים על הסיבה המקורית שהיא תת פעילות בלוטת התריס שלא אובחנה כראוי. (לחץ למידע נוסף) .

ד"ר אנטוני טופט, אנדוקרינולוג ונשיא האגודה הבריטית לבלוטת התריס, כתב בתנ"ך של בלוטת התריס-  ורנר ואינגר "הבלוטה" (the thyroid)  שפורסמה ב-1991 -  שהמדידה של נסיוב הTSH  לבדו לא תמיד משקפת את מצב הבלוטה, וש-TSH  תקין לא שולל בעיה בבלוטת התריס. אז, האם הייחוס התקין של ה-TSH  מהווה בעיה? אתייחס לכך בהמשך. האם האבחנה של מחלת בלוטת התריס צריכה להיות מבוססת בעיקר על הבדיקה הזאת? חלק מהמומחים טוענים שלא ואני מסכים איתם. בכל מקרה, חיוני שהרופאים יחזרו לצורת הטיפול הקלאסית, כלומר סמיולוגיה של תת פעילות בלוטת התריס ומעקב אחרי הסימנים והסימפטומים שלה, אפילו בשלב הראשוני, וכן - דבר שהוא חיוני- עליהם להקשיב למטופלים שלהם. בכל מה שנוגע לטיפול, הם מתעקשים על מסלול בדיקות, מנסים ליצור נורמליזציה, כאשר אין קשר למצג הקליני. 

היו לי הפתעות נעימות רבות כאשר אנשים שאורח חייהם נפגע קשה בעקבות פיברומיאלגיה או עייפות כרונית במשך שנים, ראו איך הסימפטומים שלהם נעלמים לאט לאט. כמובן שזה משמח מאוד לראות כשזה קורה.

ככה התחלתי להתעניין בבלוטת התריס, בפיזיולוגיה שלה ובטיפול בה. בזמנו באו לראות אותי מטופלים עם בעיות בבלוטת התריס שלא סבלו מפיברומיאלגיה או תסמונת העייפות הכרונית- כפי שהיה נדמה למראית עין. הם היו מטופלים שתת פעילות בלוטת התריס שלהם לא טופלה כיאות משום שעדיין היו להם סימנים וסימפטומים של המחלה, לעיתים אפילו כאלה שמפריעים לאורח החיים בעוד שהרופאים שלהם היו מרוצים למדיי מתוצאות ה-TSH  שלהם שהיו תקינות. בעוד שחלקם לא התאימו לכל הקריטריונים האבחנתיים לפיברומיאלגיה, כפי שנקבעו על ידי הקולג' האמריקאי לריאומטולוגיה, אצל אחרים הופיעה כל הרשימה. מחלת השימוטו, שבה רוב הרופאים מטפלים לא נכון, כמו גם הטיפול שלהם בתת פעילות בלוטת התריס, תפסה את רוב זמני. העובדה שמשפחות שלמות מושפעות היא לא דבר של מה בכך. אז חידדתי את הטיפול שלי בפיברומיאלגיה ותסמונת העייפות הכרונית כשמצאתי עניין רב בגואיפנזין בנוסף לניהול של תת פעילות בלוטת התריס מבחינת קלינית. לבסוף, הגילוי שפיברומיאלגיה ותסמונת העייפות הכרונית הן מחלות אוטואימוניות, ממש כמו מחלת השימוטו, עודדה אותי לכלול טיפול מעורר למערכת החיסון עם הצלחה מרשימה. לבסוף, שלוש המחלות עשויות להיות למעשה, סימנים קליניים של אותה בעיה אוטואימונית נסתרת. 
 

norkurld@zahav.net.il
לחץ לחזרה לראש העמוד