תירואידיטיס

השימוטו נפוצה פי 5-10 אצל נשים מאשר אצל גברים והיא לרוב מופיעה אצל אנשים בוגרים (גילאי 30-50) עם עלייה חדה אצל גברים כ-10 עד 15 שנים מאוחר יותר. השכיחות (מספר המקרים) עולה עם הגיל.

מה הם הגורמים למחלת השימוטו?

בעיית ויסות במערכת החיסונית היא מונח נוסף למחלה אוטואימונית. לא ידוע בדיוק מה גורם למחלת השימוטו ומה גורם לגוף לראות לפתע את הבלוטה כגורם זר ולהתקיף אותה. חוקרים רבים מסכימים ש:

• רמה נמוכה של יוד (וכן מינרלים מסוימים כגון סלניום, אבץ וברזל) עשויה לגרום לזיהום בבלוטה.
• מחלת השימוטו עשויה להיות גנטית. לפעמים היא מופיעה אצל מספר אנשים מאותה משפחה. לפיכך, אם לאימא שלך, לסבתא שלך או לדודה שלך יש מחלת השימוטו, ייתכן שהמחלה תופיע גם אצלך. מחלת השימוטו מיוחסת למצבים אוטואימוניים אחרים כגון סכרת סוג 1 וצליאק. כלומר, מטופלים שאובחנה אצלם הפרעה אוטואימונית נמצאים בסיכון לחלות במחלות אוטואימוניות אחרות וזה כולל את מחלת השימוטו.
• שינוי דראסטי ברמות הורמון המין בזמן הריון וגיל המעבר עשויים גם הם להוות גורם להתפתחות מחלת השימוטו עקב התגברות פעילות המערכת החיסונית.
• חדירות של המעי עשויה להוות גורם במחלת השימוטו. 60-70% מהמערכת החיסונית ממוקמת במעי כרשת רחבה של רקמה לימפית.
• גלוטן עשוי להפעיל את התגובה האוטואימונית שגורמת למחלת השימוטו. נושא שאליו אחזור בהמשך.
• וירוסים ויראליים כרוניים (וירוס אפשטיין בר, ציטומגלוירוס, הרפס וירוס 6 ) וזיהומים בקטריאליים כרוניים (בורליה, מיקופלסמה, קלמידיה ואחרים) גורמים לחוסר תיפקוד של המערכת החיסונית ועשויים לגרום למחלת השימוטו ממש כפי שמחלות אוטואימוניות אחרות עשויות – מחלות שלרוב משייכים אותן למחלת השימוטו. נושא בו אדון מאוחר יותר.
• התאונה שאירעה בצ'רנוביל עשויה להיות גורם נוסף למחלת השימוטו.

מה הם הסימפטומים של תירואידיטיס השימוטו?

באופן כללי, הסימפטומים דומים לסימפטומים של תת פעילות בלוטת התריס עם מספר שינויים. לחלק מהמטופלים אין סימפטומים, או מעט מאוד סימפטומים בלי סימפטום ספציפי. תת פעילות בלוטת התריס התת קלינית הזו, עם בלוטת תריס בגודל תקין, יכולה להימצא בזמן בדיקת דימות שגרתית של תפקוד הבלוטה. אצל אחרים, הבלוטה מוגדלת, מצב המכונה גויטר ונע בין קטן לגדול. הסימפטום העיקרי אצל 20 עד 50% מהנשים עם מחלת השימוטו הוא הגויטר. מטופלים עם גויטר מוגדל עשויים לחוש אי נוחות באזור הצוואר ו/או הגרון, אפילו כאב או רגישות. מצב פחות נפוץ הוא קושי בבליעה או בנשימה.

תת פעילות בלוטת התריס מתחילה בדרך כלל מבלי שישימו לב אליה, כאשר הסימנים והתסמינים שלה מתפתחים לאורך חודשים ואף שנים כתוצאה מהרס איטי ויציב של הבלוטה, שבסופו של דבר גורמת לכך שהבלוטה לא מצליחה לייצר מספיק הורמוני בלוטת התריס – מצב המכונה תת פעילות קלינית (גלויה) של בלוטת התריס. ה-TSH גבוה בדרך כלל וה-T4 וה- T3 החופשיים בדרך כלל נמוכים. אבל שוב, עליי להתעקש שבדיקות "תקינות" של בלוטת התריס לא שוללות כשל בבלוטת התריס. לפעמים, רק הנוכחות של רמות גבוהות של נוגדנים נגד בלוטת התריס מדגימים כשל עתידי של בלוטת התריס, אם הם היו נמדדים בצורה שיטתית, מה שכמעט אף פעם לא קורה (גם לא כבדיקה שנייה אחרי שהבדיקה השגרתית לבלוטת התריס חוזרת "תקינה").
אולם, כפי שאני טוען כשאני מעביר הרצאות בנושא, קל יותר לבקש נוגדנים – וגם פחות מסוכן – מאשר לבקש את הטלפון של בחורה שמצאה חן בענייך והולכת בצד השני של הרחוב.

ממצאים גופניים (נפוצים במצב של תת פעילות בלוטת התריס)

יעיל לתאר את הממצאים האפשריים שנמצאו על ידי הרופא בזמן הבדיקה הקלינית:

• בלוטת התריס מוגדלת בצורה אופיינית, קשיחה, עם תכונות של גומי. יתכן והיא תהיה בגודל רגיל או לא קשיחה בכלל.
• פנים נפוחות ובצקת פריאורביטלית שאופיינית לפנים של מטופלים עם תת פעילות של בלוטת התריס.
• עור יבש וקר.
• בצקת פרפריאלית של הידיים והרגליים, לא נשארים שקעים אחרי מגע (בצורה אופיינית)
• ציפורניים מעובות ושבירות
• נשירת שיער שמערבת את הקרקפת והשליש הצידי של הגבות. במחלת השימוטו, נשירת שיער נחשבת למערבת תהליך אוטואימוני שמכוון נגד זקיק השערה.
• ברדיקרדיה (קצב לב נמוך)
• לחץ דם תקין או נמוך (לפעמים יתר לחץ דם דיאסטולי).
• רפלקסים חלשים של הגידים העמוקים
• מאקרוגלוסיה (לשון מוגדלת)
• צרידות
• דיבור איטי
• ליקוי בתפקודי זיכרון
• נוירופתיה פריפרית – יתכן ומדובר במונו-נוירופתיה, כגון תסמונת התעלה הקרפלית או פולינוירופתיה כתוצאה מהתערבות של מספר עצבים פריפריאלים.
• סרפדת כרונית (מדווחת לעיתים קרובות יותר אצל מטופלים עם מחלת השימוטו). (לחץ למידע נוסף)

ממצאי מעבדה נוספים:

• ספירת דם כולל: לכ- 30-40% מהמטופלים עם תת פעילות בלוטת התריס יש אנמיה, בדרך כלל כתוצאה מאריתרופויזה נמוכה (תהליך ייצור תאי הדם האדומים) אבל יתכן שזו תוצאה של מחסור בברזל, ויטמין B12 או חומצה פולית.
• כולסטרול כללי, LDL (ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה), רמת הטריגליצרידים עשויה להיות גבוהה.
• הפרולקטין עשוי להיות גבוה ולכן עלול להוביל לפעילות מופחתת של הורמוני גונדוטרופין (FSH ו- LH). התוצאה היא אבנורמליות במחזור החודשי, מחזורים שמונעים ביוץ, הפרשה דמוית חלב מהפטמות שלא בתקופת הנקה ואי פוריות אצל חלק מהמטופלות.

דימות פארא-קלינית

• נעשה שימוש בדימות במקביל לבדיקה גופנית של בלוטת התריס כאשר צריך להעריך את הגודל והצורה של הבלוטה (הגדלה, קשרירים, גושים).
• אולטראסאונד של בלוטת התריס.
• סי טי, באנגלית: cat scan או computed tomography.ספיגה של יוד רדיואקטיבי (RAI-U): מאפשר לקבוע אם למטופל יש תיארודיטיס, גויטר רעיל עם קשרירים או מחלת גרייבס. בלוטת תריס שסופגת יוד נחשבת "חמה" או עם פעילות יתר, בניגוד ל"קרה" או בלוטה עם תת פעילות. במחלת גרייבס (יתר פעילות בלוטת התריס),ה- RAI-U גבוה והבלוטה כולה הופכת ל"חמה". במחלת השימוטו, הספיגה היא לרוב נמוכה ("קרה") עם נקודות חמות ללא עקביות בבלוטה.
• MRI – דימות תהודה מגנטית: לא מצריך הזרקה של חומר ניגוד או חומר רדיואקטיבי.

שאיבת תאים של בלוטת התריס

הפתולוג משתמש במחט דקה כדי לשאוב תאים (fine needle aspiration cytology) – FNAC הנקראים תאי Huthle, שמאבחנים את מחלת השימוטו באופן מדויק אצל רוב המטופלים (92%).

יתר-תריסיות והשיטוקסיקוזיס

תיארנו את התבנית של מחלת השימוטו במהלך הרגיל של המחלה. אולם, בשלב מסוים במחלת השימוטו, ובעיקר, לעיתים קרובות, בשלבים הראשונים של המחלה, בלוטת התריס שנמצאת בתהליך של כשל אוטואימוני עשויהלהיכנס לפעילות יתר באופן זמני, כך שהמצב הוא של יתר פעילות בלוטת התריס. מצב זה מושפע מההתחלה המהירה והחומרה של המצב הקליני של תת פעילות בלוטת התריס. מצב זה קורה כשהתהליך האוטואימוני פוגע בזקיקים של בלוטת התריס מספיק בשביל שהם יקרעו (לחץ למידע נוסף) . הזקיקים מכילים את הורמון בלוטת התריס וכשהם נקרעים ההורמון נוזל לתוך הדם. הנזילה עשויה להיות כל כך גדולה שהרקמות של המטופל הופכות להיות חשופות ליותר מידי הורמון בלוטת התריס, דבר המוביל ליתר תריסיות (אופייני ליתר עוררות של הורמון) עם סימפטומים של יתר פעילות בלוטת התריס. למזלנו, ברוב המקרים, הנזילה מוגבלת בזמן, ולכן יתר תריסיות הוא מצב זמני.

לפעמים, אלו הסימפטומים של יתר פעילות של בלוטת התריס (שהיא זמנית) שמביאים את המטופל לרופא לראשונה ושם הוא מאובחן עם מחלת השימוטו. הסימפטומים יכולים להיות – חרדה, אינסומניה, חולשה, דפיקות לב, טכיקרדיה (דופק מהיר), חוסר מנוחה עם רעד ברגליים או בידיים, חולשת שרירים, ירידה במשקל למרות תיאבון מוגבר, שלשול, חוסר סבילות לחום, הזעת יתר, עור חם ולח, לחץ דם גבוה – שהם סימפטומים הפוכים לתת פעילות בלוטת התריס. יחד עם נפיחות של בלוטת התריס, המובילה לתחושה של לחץ או מלאות באזור הגרון וחוסר נוחות בבליעה או בנשימה כתוצאה מהגדלה של הבלוטה. ה-TSH נמוך (לפעמים בצורה דרמטית) וה-T4 וה-T3 החופשיים גבוהים- אופייני ליתר פעילות של בלוטת התריס. הבעיה היא שהמטופל לא סובל ממחלת גרייבס, יתר הפעילות של בלוטת התריס היא רק יתר-תריסיות זמנית והמטופל בסופו של דבר יגיע לתת פעילות של בלוטת התריס.
אם מטופלים עם תיארודיטיס אוטואימוני סובלים אפילו פעם אחת מיתר-תריסיות הם עשויים להמשיך להתנדנד בין מצבים של יתר פעילות ותת פעילות – מצב המכונה השיטוקסיקוזיס.

השיטוקסיקוזיס

מצב שאינו שכיח ובו המטופל נע הלוך ושוב בין מצב של תת פעילות בלוטת התריס ויתר פעילות בלוטת התריס כאשר המחזוריות בין השניים עשויה להיות מהירה מאוד. במצב הכי חמור המחזוריות היא מספר פעמים ביום, כאשר מחזוריות עשויה להיות כל 4-5 ימים או יותר. לפעמים היתר פעילות עשויה להמשך זמן רב יותר , בעוד שלעיתים התת פעילות היא זו שנמשכת זמן רב יותר.
לכן, לדוגמא, תקופות המלוות בחרדה, שלשולים, ירידה במשקל, הזעה, עלייה בלחץ הדם, דפיקות לב וטכיקרדיה וטמפרטורת גוף גבוהה עשויות להקדים תקופות של דיכאון, עצירות, עלייה במשקל, לחץ דם וקצב לב רגילים או נמוכים, תחושה של קור, טמפרטורת גוף נמוכה. התנודות יראו גם בבלוטת התריס עצמה, אחרי תקופה שבה הבלוטה תהיה מוגדלת, קשיחה למגע וכואבת, תבוא תקופה שבה הבלוטה תהיה קטנה יותר, ללא כאב והבליעה והנשימה יחזרו למצבם התקין, אם נוצר מצב של קושי בבליעה ובנשימה מלכתחילה. כל זאת, לפני תחילתו של מעגל נוסף של יתר פעילות של בלוטת התריס.

השלב בו יש יתר פעילות של בלוטת התריס במחלת השימוטו טכנית מחקה את מחלת גרייבס. ההבדל בין מחלת השימוטו למחלת גרייבס היא שמחלת השימוטו יכולה לנוע בין תת פעילות ליתר פעילות של הבלוטה, בעוד מחלת גרייבס היא רק יתר פעילות של בלוטת התריס.

מעבדות השיטוקסיקוזיס [מקור: Elaine Moore: March, 2006" Thyroid Disease Triggers"]

• נוגדן אנטי תירואיד פראוקסידאז ונוגדן אנטיתירוגלובולין שמיוחסים לזיהום תאי בלוטת התריס, נמצאים במחלת השימוטו, השיטוקסיקוזיס ומחלת גרייבס.
• האימונוגלובולינים שמעוררים את קולטני ה-TSH (נוגדני TSI), מסמנים את נוכחותה של מחלת גרייבס, נמצאים גם בהשיטוקסיקוזיס.
• במחלת גרייבס נוגדני הקולטנים נוגדי ה-TSH מגיעים לרמות גבוהות יותר מנוגדני ה-TSI.

רמות הנוגדנים לא תמיד עוזרות להבדיל באבחנה בין השיטוקסיקוזיס ומחלת גרייבס, במיוחד כאשר המאפיינים שלהם יכולים להיות חופפים מאוד. הצבע של הדופלר אולטראסאונד יכול ליצור אבחנה בין מחלת גרייבס בה הוסקולריזציה של בלוטת התריס מוגברת ובין מחלת השימוטו בה הוסקולריזציה תקינה או מוגברת מעט.

מחלת השימוטו והריון

מחלת השימוטו היא לא סיבה להימנע מהריון. אולם רוב הנשים עם מחלת השימוטו נתקלות בבעיה להרות.
אם הרופא שלך אמר לך שהתוצאה היא חיובית לנוכחות של נוגדני בלוטת התריס אבל יש לך TSH תקין, מה זה אומר? בדרך כלל זה אומר שהבלוטה שלך נמצאת בתהליך של כשל אוטואימוני. הכשל לא קרה עדיין והוא לא מתקדם מספיק בשביל להיות רשום בבדיקת ה-TSH הסטנדרטית, אבל תהליך הכשל החל. נוגדנים כשלעצמם עשויים לגרום לסימפטומים שקשורים לבלוטת התריס והוכח שהם עשויים להשפיע על פוריות או היכולת לשמור על ההריון.
במאמר במגזין – Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, August 1997 נטען ש-"הסיכון להפלה גבוה פי שתיים אצל נשים שיש להן נוגדנים אנטי-תירואידים מאלו שאין להן…". בנוסף, לפי Obstetrics and Gynecology 1997 Volume 90:364-369, "הסיכון להפלה גבוה יותר אם לאישה יש תוצאה חיובית בבדיקה לנוגדנים אנטי-תירואידים מיקרוסומלים [anti-TPO] …".
נשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של הפרעות בבלוטת התריס, או שסובלות ממחלות אוטואימוניות אחרות, צריכות להיבדק לנוגדנים של בלוטת התריס לפני שהן נכנסות להריון.

בנושא אחר, נדבר על רמות ה-TSH עצמו. לפי אנדוקרינולוגים, אישה עם ראיות למחלת בלוטת התריס תתקשה להיכנס להריון או לשמור על ההריון אם רמות ה-TSH שלה גבוהות מ-mIU/L2. התוצאה האופטימלית נעה בין 1 ל-2.

ב. סוגים אחרים של תירואידיטיס שעשויים להוביל לתת פעילות של בלוטת התריס

1. תירואידיטיס שקטה סאבאקוטית: תירואידיטיס נטולת כאב

לא הוכרה עד שנות ה-70. המהלך האופייני של תירואידיטיס נטולת כאב היא שלב חמור זמני של יתר פעילות בלוטת התריס שמסתיים תוך שלושה חודשים, עם רמות גבוהות של הורמוני בלוטת התריס בדם (T3 ו- T4) וספיגה נמוכה של יוד רדיואקטיבי. למטופלים רבים עם תירואידיטיס נטול כאב יש ריכוזים גבוהים של נסיוב של נוגדני אנטי תירואיד פראוקסידאז ונוגדני אנטיתירוגלובולין. לרבים יש היסטוריה משפחתית של מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס. בלוטת התריס לא נהיית מוגדלת אפילו במעט. ביופסיית המחט דומה למחלת השימוטו עם הלימפוציטים. תירואידיטיס נטול כאב נחשבת גרסה שונה של מחלת השימוטו – גרסה נדירה יותר של מחלת השימוטו.
לעיתים, השלב בו יש תת פעילות של בלוטת התריס מגיע מיד אחרי השלב של יתר פעילות בלוטת התריס, כתוצאה מהורמונים שנמצאים בבלוטה המזוהמת ונוזלים ממנה החוצה. ההרס של הבלוטה מוביל לתת פעילות ואז חזרה לפעילות תקינה של הבלוטה. באופן כללי (80% מהמקרים), תירואידיטיס נטול כאב יעלם מעצמו אחרי שנה אחת. 20% הנותרים יסבלו ממצב של יתר פעילות בלוטת התריס באופן כרוני ויצטרכו תחליף הורמונים של בלוטת התריס.

2. תירואידיטיס אחרי לידה

הסיבה העיקרית לא ידועה אבל מאמינים שמדובר במחלה אוטואימונית דומה מאוד למחלת השימוטו. למעשה, לא ניתן להפריד בין שתי ההפרעות הללו. הן קורות אצל 5 עד 10% מהנשים אחרי הלידה. יתכנו מקרים רבים יותר באוכלוסיות בסיכון גבוה כגון נשים עם:

• הפרעות אוטואימוניות (לדוגמא – סכרת סוג 1- סכרת נעורים)
• נוגדנים אנטי-תירואידים: נשים עם תוצאה חיובית לנוגדנים אנטי-תירואידים נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח תירואידיטיס אחרי לידה מנשים שאין להן נוגדנים חיוביים (סיכון הקשור ברמות הנוגדנים: ככל שרמת הנוגדנים גבוהה יותר כך הסיכון גבוה יותר)היסטוריה אישית של אי תפקוד של בלוטת התריס
• היסטוריה של תירואידיטיס אחרי לידה (20% מהנשים יחוו חזרה של התירואידיטיס בהריונות הבאים שלהן)
• היסטוריה משפחתית של אי תפקוד בלוטת התריס

תירואידיטיס אחרי לידה היא תירואידיטיס של תירואידיטיס לימפוציטית סאבאקוטית ואוטואימונית והסימפטומים שלה דומים לתירואידיטיס השקטה/ נטולת כאבים עם ריכוז גבוה של נוגדני בלוטת התריס. מאמינים שלנשים שמפתחות תירואידיטיס אחרי לידה יש תירואידיטיס אוטואימונית חבויה ללא סימפטומים ושהיא פורצת בתקופה שאחרי ההיריון כשיש תנודות בתפקוד המערכת החיסונית.
אף על פי שתירואידיטיס אחרי לידה מאופיינת בדרך כלל על ידי יתר פעילות של בלוטת התריס (יתר תריסיות), ואחריה תת פעילות בלוטת התריס, לא אצל כל הנשים יופיעו שני השלבים, אצל שליש מהמטופלים יש רק שלב של יתר תריסיות ואצל שליש אחר יהיה רק השלב של תת פעילות בלוטת התריס.
השלב של התת-תריסיות קורה 1-4 חודשים אחרי הלידה ונמשך בין 1-3 חודשים (כמו התירואידיטיס השקטה/ נטולת הכאב) והוא משויך לסימפטומים הכוללים – חרדה, אינסומניה, דפיקות לב וטכיקרדיה, עייפות, ירידה במשקל, עצבנות, רעידות וצמרמורות. מכיוון שלרוב משייכים את הסימפטומים הללו למצב האם אחרי הלידה והלחץ בהבאת תינוק לעולם לרוב לא מזהים את שלב היתר תריסיות של התירואידיטיס אחרי הלידה. נפוץ יותר לגלות את המחלה בשלב התת פעילות של בלוטת התריס שקורה 4-8 חודשים אחרי הלידה ועשוי להימשך בין 9 ל-12 חודשים. הסימפטומים האופייניים הם – תשישות, עלייה במשקל, עצירות, עור יבש, דיכאון וסיבולת נמוכה להתעמלות. אצל רוב הנשים, תפקוד בלוטת התריס יחזור למצבו הרגיל תוך 12-18 חודשים מהרגע שבו הופיעו. אולם, כ-20% מאלה שיהיו במצב של תת פעילות בלוטת התריס, ישארו במצב הזה.

3. תירואידיטיס דה קרווין: תירואידיטיס עם כאב

מכונה גם תירואידיטיס זיהומית חריפה או דלקת תת חריפה של בלוטת התריס. תוארה לראשונה ב-1904 והיא הרבה פחות נפוצה ממחלת השימוטו. היא מאופיינת על ידי התנפחות מהירה של בלוטת התריס, הגויטר מפושט, קשיח, מאוד כואב ורגיש, יחד עם סימנים לזיהום מערכתי כגון – חום גבוה, תחושת חולי כללית, רמה גבוהה מאוד של שקוע של ליקוציטים. חלק מהמטופלים יחוו קושי בבליעה. התירואידיטיס הזיהומית החריפה (דה קרוון) עשויה להתחיל באונה אחת של בלוטת התריס וכאב עשוי להיות מוקרן לצוואר ללסת ולאוזן. לעיתים קרובות, המחלה עלולה להתפרץ אחרי זיהום במערכת הנשימה העליונה (URI), לכן יש תמיד חשד למקור ויראלי שאי אפשר לאשש אותו. בניגוד לתירואידיטיס לימפוציטית אוטואימונית, כפי שתואר למעלה, היסטולוגיה של תירואידיטיס דה קרוון מדגימה גרנולומה עם תאי אפיתל ענקיים ומבחינה ביולוגית, נוגדני בלוטת התריס אינם נמצאים בדם. אחרי שלב זה של יתר פעילות בלוטת התריס (משום שהבלוטה משחררת הורמוני בלוטת התריס לזרם הדם), שבדרך כלל נפתר אחרי מספר שבועות, מגיע שלב של תת פעילות בלוטת התריס שנמשך מספר חודשים. כמעט כל המטופלים מחלימים ובלוטת התריס חוזרת למצבה התקין. אצל מספר מטופלים (5%) תת הפעילות של בלוטת התריס תהפוך לקבועה.

4. תירואידיטיס כתוצאה מהתנגשות בין תרופות

ניתן לראות הופעה של תירואידיטיס כתוצאה מהתנגשות בין תרופות כגון –אמיודארון, אינטרפרון אלפא ובתא, אינטרלויקין -2 וליתיום (לחץ למידע נוסף)